腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤17例分析

　　作者：阿里木,克力木,于文庆,李义亮,王自立　　作者单位：疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)致胆管损伤的原因及处理方法。方法：回顾分析LC致胆管损伤17例患者的临床资料(11例胆总管损伤，4例肝总管损伤，2例右肝管损伤)，并分析其原因及处理方法。结果：20 000例LC中发生胆管损伤17例，占0.085%(17/20 000)，胆管损伤的主要原因是解剖变异,周围组织粘连,局部充血水肿。主要行胆肠RouxenY吻合，T管支撑引流，尿管支撑引流并直接吻合瘘口等。17例胆管损伤患者经过上述处理后均出院，随访半年以上，恢复良好。结论：胆管损伤是LC术中严重且常见的并发症，掌握胆囊三角的解剖技巧，处理好胆囊管、胆囊动脉是减少胆管损伤的关键。对解剖异常,粘连严重,局部充血水肿的患者应给予高度重视,一旦发现胆管损伤及时中转开腹，经过及时有效的处理，可避免严重后果。
　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;并发症;胆管损伤

　　The analysis of 17 cases with bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy MAIMAITI Alimu,ABUDUREYIMU Kelimu,YU Wenqing,et al.Dept.of Minimally Invasive Surgery,People's Hospital of Xinjiang Uygur Atonomous Region,Urumqi 830001,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the causes and treatment of bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 17 cases with bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy was analysed retrospectively including eleven cases with common bile duct injuries,four with common hepatic duct injuries,two with of right hepatic duct injuries.Results:Seventeen cases with bile duct injuries occurred in 20 000 caese of LC,main treatments included choledochojejunostomy Ttube or catheter drainage,and direct anastomosis.All the cases with bile duct injuries were cured and had a good recovery with a follow up of more than half a year.Conclusions:Bile duct injuries are severe and the most common complication of LC.The dissection of calot's triangle,the isolation of cystic duct and artery are key steps to avoid bile duct injuries.Patients with anormal anatomy,severe adherion and localized edema should be attached much importance.Timely conversion to open surgery and effective treatment can avoid severe consegences.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Bile duct injury

　　胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)严重的并发症之一。1992年2月至2007年5月，我院微创外科完成LC 20 000例，其中发生胆管损伤17例，现将损伤原因、处理方法及体会报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组男10 300例，女9 700例，14～87岁，平均50.5岁，其中慢性胆囊炎并结石19 100例，急性胆囊炎并结石400例，胆囊息肉500例，胆囊结石并胆总管结石1例，其中合并慢性胆囊炎10例，全部病例均经手术和病理证实。胆管损伤17例中男8例，女9例，16例为胆囊结石患者，其中8例胆囊萎缩;另1例为胆囊结石并胆总管结石。
　　1.2 手术方法 胆管损伤患者均通过病史、查体、超声、MRI及ERCP检查确诊，开腹手术治疗。胆管损伤的处理主要用胆肠RouxenY吻合、“T”管支撑引流、尿管支撑引流等方法，术式根据瘘口部位选择。术后引流管的拔管时间根据瘘口位置及手术方式确定。术后随访均用超声及MRI检查，一般随访至少半年以上。
　　2 结 果
　　本组胆管损伤中6例因粘连，牵拉过度，误将胆总管作为胆囊管切断，术中发现胆管损伤后，4例剖腹行高位胆肠吻合术治愈，另2例右肝管损伤，打开胆总管置细导尿管通过右肝破损处，支撑引流治愈，半年后造影拔管，无异管;1例术后5d出现上腹痛，B超示胆囊窝有少量积液，保守治疗3d，症状无改善，行剖腹，见肝门部粘连，解剖证实为肝总管处有一瘘口，置“T”管支撑引流治愈;2例为Mirizzi综合征，局部粘连严重，解剖不清，术中出现胆漏，行剖腹手术，肝门胆管成形胆肠RouxenY吻合术，术后治愈;1例胆囊结石，胆总管轻度扩张(B超示8mm)，顺利切除胆囊，术后第5天出现右上腹痛，保守治疗3d未缓解，剖腹见胆囊壶腹与右肝管致密粘连，处理胆囊动脉时，钛夹钳导电致右肝管损伤，通过胆总管置细导尿管支撑引流治愈。
　　本组7例术后随访1～6年，1例反复出现腹痛，予以抗炎解痉利胆治疗治愈，均无胆管狭窄。其中3例为本市患者，术后半年定期来我科复查，胆道未见异常，无胆管狭窄;4例为外地患者，通过电话联系，定期在当地医院复查未见异常。
　　3 讨 论
　　国外文献报道LC胆管损伤发生率为0.28%～0.5%[1]，国内近期文献报道发生率为0.2%～0.32%[2]，本组20 000例发生胆管损伤17例，发生率0.085%，低于国内外报道的发生率，与开腹手术的损伤率无明显差异。胆管损伤与手术损伤、解剖关系及病变程度有关，我们认为无论何种原因都与术者操作直接相关。因此，掌握LC中胆囊三角的解剖技巧，处理好胆囊管、胆囊动脉是减少胆管损伤的关键。我们的做法是：(1)采用30°镜，因其俯视观察肝门产生的视角误差小;(2)充分显露肝门，正确辨认胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系，明确其结构，部分显示不清者可通过观察胆囊壶腹与胆囊管变异处，由远至近游离胆囊管;(3)放松胆囊牵引，明确胆囊管及胆总管的解剖关系后上钛夹，近端约距胆总管0.5cm并排上2枚钛夹，远端上1枚钛夹;(4)胆囊管过短者可上1枚钛夹，剪断胆囊管，切忌电凝;(5)颈部结石嵌顿者，结扎胆囊管;(6)电凝切断胆囊动脉时远离钛夹避免钛夹导电致胆管损伤;(7)夹闭胆囊管、胆囊动脉的钛夹避免指向肝门方向，应看到钛夹;(8)解剖胆囊三角区时，以钝性分离为主，少量出血不能急于电凝;(9)Calot三角解剖不清或致密粘连时，可逆行切除胆囊;(10)放宽中转开腹的指征，切忌盲目追求成功率;(11)术者为从事普外专业8年以上的主治医师。
　　处理胆道损伤，应根据具体情况、术中发现及时中转开腹。本组6例于LC术中发现及时中转处理。一般认为，手术后3个月再实施胆肠吻合术[3]。修复术以RouxenY胆肠吻合术的效果较好[4]。在胆管完全横断后行对端吻合术，术后容易发生吻合口狭窄[5]。这是因为需要游离胆管两端，可能造成胆管血液循环不良及胆管张力过大。另一种可能是正常口径胆管过细，即使对端吻合成功，也易发生重型狭窄[6]。预防和减少胆管损伤，还应做到：(1)术者必须思想高度集中，一丝不苟做好每一例手术，随时预防胆管损伤发生的可能;(2)随时注意发现胆道的解剖变异并相应处理，不断提高解剖胆囊三角的技术水平;(3)注意钛夹的方向及导电性能，避免靠近钛夹电凝电切;(4)术中出血切勿盲目钳夹和电凝，冲洗干净，保持术野清晰;(5)致密粘连，解剖困难或无法解剖者果断中转开腹;(6)胆囊切除后仔细观察创面有无胆漏;(7)对术者及助手要有一定的参与手术年限及临床要求;(8)术后严密观察，对胆管损伤要早期发现，早期处理，以免引起更严重的后果。
　　【参考文献】
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