骨髓活检对全血细胞减少症的诊断价值

      作者：白洁,李芳　　作者单位：宁夏回族自治区人民医院检验科，银川 750021; 2.宁夏回族自治区人民医院血液科，银川 750021

　　.【摘要】为探讨骨髓活组织检查对全血细胞减少症诊断的价值，对20例骨髓涂片不能明确诊断全血细胞减少症采用骨髓活检针取骨髓活组织,应用塑料包埋法处理后进行HGF和纤维染色、光镜形态学观察分析。结果，经骨髓活检塑料包埋切片确诊19例,其中符合骨髓增生异常综合证(MDS)15例,占75% ,慢性再生障碍性贫血、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化各1 例,诊断未明1例。提示骨髓活检塑料包埋技术能正确反映骨髓组织结构、细胞分布情况,在全血细胞减少症鉴别诊断具有重要意义。

　　【关键词】 全血细胞减少;骨髓活检塑料包埋技术

　　全血细胞减少症是临床很多疾病的共有表现,确诊及鉴别诊断主要依据骨髓细胞形态学检查, 但由于多种因素影响, 骨髓细胞形态学有时难以提供令人满意的结果。采用骨髓活检可弥补骨髓涂片检查的不足,也不受骨髓穿刺取材可能稀释及推片技术等因素的影响,能真实地反映骨髓造血组织结构、细胞分布等情况,为疾病的正确诊断提供可靠的依据。本文对20例经骨髓涂片分析确诊有困难的全血细胞减少症患者进行了骨髓活组织病理检查及临床分析,现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 20例患者均为我院血液科住院病例,男12 例,女8 例,年龄14～70 岁,中位年龄34 岁。因全血细胞减少随诊(Hb、WBC、PLT 分别< 100g/L、4.0×109/L、80 ×109/L 者视为全血细胞减少[1]) 1～6 个月,所有患者多次骨髓涂片提示骨髓增生活跃、减低或“干抽”,诊断未明，为确定诊断同时做骨髓活检。

　　1.2 方法 选常规骨髓穿刺部位(髂前上棘或髂后上棘),用骨髓活检针取骨髓组织长约1cm,Bouin 液固定1h,梯度乙醇脱水,采用HemaPun865塑料包埋,切片3μm 行HGF(苏木素-姬木萨-品红)染色 、5μm 行Gomori 网硬蛋白纤维染色,显微镜下观察[2]。根据活检组织切片中造血组织与脂肪组织面积的大致比例，将骨髓增生程度分为5级，造血细胞占81%～为极度活跃，61%～80%为较活跃，41%～60%为增生正常，20%～40%增生较低下，<20%为增生低下;骨髓涂片经过瑞氏染色后常规检查。

　　2 结果

　　20例患者经骨髓活检塑料包埋切片确诊19例,其中符合骨髓增生异常综合征(MDS)15例,占75 %,慢性再生障碍性贫血、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化各1 例,诊断未明1例。15例MDS 病例的骨髓塑料包埋切片内均有不同程度的组织学异常,骨髓内幼稚细胞增多,3～5个聚集成簇或灶状分布,出现粒细胞前体细胞异常定位(ALIP);可见单圆核或小圆核巨核细胞; Gomori 网状纤维银浸染色均为+～++,诊断MDS伴轻～中度的纤维组织增生。3 例骨髓抽吸困难或干抽的病例骨髓活检结果为:1例骨髓切片浆细胞明显增生伴纤维组织中度增生,造成骨髓涂片取材困难,诊断多发性骨髓瘤并骨髓纤维化;1例骨髓纤维组织中度以上增生,诊断原发性骨髓纤维化;1例外周血WBC 25×109/L,分类可见幼稚细胞,因白血病细胞的塞实造成骨髓抽吸困难,骨髓活检提示前体细胞占据整个骨髓腔伴轻度纤维组织增生,诊断急性粒细胞白血病。另1例慢性再生障碍性贫血因病程长(10年) ,骨髓活检为提示增生减低,粒、红、巨核系三系细胞增生减少,Gomori 网状纤维银浸染色为阴性,仍维持慢性再生障碍性贫血的诊断。1 例诊断不明确的患者多次骨髓涂片提示增生骨髓象,骨髓活检无明显异常发现,此患者还在继续随访中。

　　3 讨论

　　全血细胞减少症可由多种疾病引起,临床常见的疾病为再生障碍性贫血、MDS、急性白血病等。骨髓细胞形态学检查具有细胞形态好、易于各种细胞辨认等特点,是对全血细胞减少病例进行鉴别诊断的主要依据。但少数病例的骨髓由于受血液稀释、细胞密度过大、骨髓基质对细胞的黏附力、推片的力度等方面的影响,以及某些疾病的诊断需要对骨髓的组织结构进行观察时,骨髓涂片则不能真实反映骨髓组织及细胞的情况,需要进一步做骨髓活检。

　　骨髓活检通过活检针取一小块完整的骨髓组织, 采用Bouin 液固定, 梯度酒精脱水,切片裱片,对骨髓组织脱水、不脱钙,行HGF 染色使切片清晰度高,骨髓细胞皱缩小,变形小,色彩鲜明,便于辨认粒、红、巨核、淋巴、单核各系统细胞及观察骨小梁、小梁间区细胞分布等。

　　将骨髓涂片和骨髓活检二者密切配合、相互补充,对临床诊断有很大帮助。在未开展骨髓活检检查前,全血细胞减少症病例被诊断为再生障碍性贫血的比例远远高于MDS。有部分慢性再生障碍性贫血也可出现一些病态造血现象：包括有核红细胞巨幼样变、双核红细胞、多嗜性红细胞、点彩红细胞、Howell-J ally 小体等;粒系统核浆发育不平衡;巨核系见单圆核小巨核细胞、多圆核巨核细胞;但未见巨大红细胞、红细胞多极分裂且为奇数核等[2-3]。在临床工作中，对于诊断慢性再生障碍性贫血病程长、治疗效果不理想的患者,在随诊中复查骨髓涂片的同时做骨髓组织活检,能避免涂片中的弊端,反映骨髓组织的结构和细胞分布,具有重要的临床意义。骨髓组织塑料包埋切片技术的开展,将更易对慢性再生障碍性贫血和MDS (尤其低增生MDS)进行鉴别。在MDS 患者的骨髓内均可见不同程度的骨髓正常结构被破坏和细胞的异位：(1) 主要分布于小梁旁区的不同发育阶段的粒系细胞向小梁间中央区移动; (2) 幼红细胞岛和巨核系细胞常由正常的小梁间区和中央区移向小梁旁区或骨小梁表面; (3)在小梁间区和旁区见3～5 个原始和早幼粒细胞常聚集成簇,即称幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature Precursors, ALIP),这是MDS的组织学特征[2-5];(4)间质的改变：约半数患者切片示轻度或中度纤维组织增生，10%～15%合并显著骨髓纤维化。再障骨髓活检无ALIP结构、Gomori染色无网状纤维增多现象[4]。

　　本组20 例患者经多次骨髓涂片均未明确诊断,经对症治疗效果不佳,是临床的疑难病例,经骨髓组织塑料包埋检查多数患者确定了临床诊断,证实骨髓活检弥补了骨髓涂片的不足,提高了临床诊断的准确性,是正确诊断各种血液系统疾病的一个重要的辅助检查手段。另外,本组患者中符合MDS 病理改变的有15 例,占75 % ,也提示骨髓活检在MDS 和再生障碍性贫血的鉴别诊断上有重要的临床价值。

　　骨髓纤维化是骨髓涂片不能解决的问题,需要靠骨髓组织活检技术来完成。通过骨髓组织切片的Gomori 网状纤维银浸染色能显示骨髓内网状纤维的增生情况。正常骨髓活组织切片内可见少量纤细的网状纤维,是构成造血诱导微环境的主要成份之一。文献报道[2]50%以上的MDS 患者骨髓切片内伴轻至中度纤维组织增生,11 %～15 %伴显著纤维化,MDS 的纤维组织增生可能与病态巨核细胞生成以及血小板衍生性细胞因子有关。本组15 例MDS 患者均有骨髓轻至中度的纤维组织增生,较文献比例高,可能与病例数较少有关,但也能说明骨髓纤维组织增生在MDS 是较为常见的。2例骨髓纤维组织中度以上增生的患者,后分别确诊为原发性骨髓纤维化和多发性骨髓瘤伴骨髓纤维化。少数急性白血病患者因白血病细胞的紧密塞实和伴骨髓纤维化,导致骨髓不易抽吸,靠骨髓涂片明确诊断是困难的。本组1 例患者出现类似表现,经骨髓活检确诊为急性白血病伴骨髓纤维化。

　　多发性骨髓瘤患者的骨髓基质细胞产生的大量黏附分子,增强了恶性浆细胞间的相互粘连,造成部分病例的骨髓不易吸出,骨髓涂片不能明确诊断,在这部分病例骨髓活检具有重要意义,同时对有无骨髓纤维组织增生也能明确[2]。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南.血液病诊断的疗效标准[M]. 第2版.北京：科学出版社，1998:152-157.

　　[2] 浦权，杨梅如. 血液病骨髓病理诊断手册[M]. 北京:科学出版社,2003:7.

　　[3] 金朝晖,李晓,杨梅如. 低增生型骨髓增生异常综合征的骨髓病理观察[J].临床血液学杂志,2000,13 (1):15.

　　[4] 石军,浦权. 骨髓活检在骨髓增生异常综合症诊断中的价值[J].内科急危重症杂志, 2000,6(1):38.

　　[5] 陶英，杨梅如，刘薏芝.骨髓增生异常综合征骨髓涂片和活检形态学的比较[J].上海医学检验杂志,2002,17