维持性血液透析并发窦室传导13例临床分析

　　作者：刘殿强,蔡青,周珍,王玲,洪涛　　作者单位：维持性血液透析 窦室传导 临床分析

　　【关键词】 维持性血液透析 窦室传导 临床分析

　　【中图分类号】 R692.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2010)03-0154-02

　　高钾血症是终末期肾功能衰竭(end stage of renal disease,ESRD)常见的电解质紊乱，其中窦室传导是高钾血症为严重的心电图改变，也是ESRF为常见的死亡原因之一，应引起注意。现将我院近3年来收治的ESRF并发高钾血症窦室传导13例分析如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者13例，其中男10例，女3例，年龄18～68岁。病因：慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例，外伤性脊髓损伤及结肠肿瘤并慢性梗阻性肾病各1例，均为我院维持性透析患者。诱因：透析间隔时间过长7例，摄高钾食物过多4例，用ACEI降压药2例。13例患者均表现为不同程度的胸闷、心悸、头晕、烦躁、出汗、四肢无力，麻痹1例，昏迷2例。
　　1.2 实验室检查 Hb 45～120g/L，尿比重1.010～1.015;血钾8.1～9.45mmol/L，血钠130～147mmol/L，血氯85～117mmol/L，血钙1.1～2.0mmol/L，CO2-CP 5.3～19mmol/L，血肌酐770～2010μmol/L。肝功能均正常。
　　1.3 心电图特征 心率33～56次/min，P波消失，QRS波宽0.5～0.28s，R波振幅减低，ST段抬高，T波高耸。
　　2 治疗及转归
　　13例均给予10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml静脉注射，5%碳酸氢钠250ml，10%GS 500ml+胰岛素12U静脉滴注，约20min后心电图部分患者见P波出现，QRS波变窄。11例在上述治疗同时行急诊血液透析。结果：经急诊血液透析的11例患者血钾迅速下降至5mmol/L以下，临床症状迅速消失，其中4例经保守治疗至急诊透析时，已恢复窦性心律，13例患者11例，2例死亡，均因室颤复苏无效所致。
　　3 讨论

　　高钾血症发生的常见原因是急、慢性肾功能衰竭引起的排钾障碍。维持性血液透析发生高钾血症的主要诱因是透析不充分、透析间隔时间过长、摄入高钾食物过多、使用ACEI类药物、输入库存血液、不适当补钾、感染等等，透析间隔时间过长和摄入高钾食物过多可能是常见的原因。
　　血钾升高的大危害是心肌毒性，可引起患者心律失常甚至心脏停搏而危及患者生命。当血清钾浓度超过8.0mmol/L，对心房肌抑制更加明显，还可见到P波消失，R波降低，QRS波增宽，QT间期延长，ST段抬高，继而出现各种心律失常甚至猝死[1]。心电图的变化不是按照血钾严重程度逐渐发生的，致命性心律失常和停搏随时可以发生，且心电图变化不是检测高钾血症程度的敏感方法[2];有报道高钾血症心电图符合率只有77.59%[3]，但心电图仍然是检查高钾血症无创、安全、快速而有效的方法。
　　严重的高钾血症随时会发生心脏停搏危及病人生命，因此抢救措施必需迅速有效。钙离子可直接对抗高钾对细胞膜极化状况的影响，而使阈电位恢复正常。10%葡萄糖酸钙注射液10～30ml静脉注射能迅速见效。5%碳酸氢钠125～250ml和10% GS 500ml+胰岛素10～12U静脉点滴，促进钾离子转移至细胞内而降低血钾。血液透析是降低血钾快和有效的措施[4]，在有条件的医院应作为方法。无法进行血液透析或不能及时进行血液透析者，上述内科保守治疗对大多数患者是重要的抢救措施。本院曾有4例窦室传导患者经内科保守治疗后尚未进行血液透析前已恢复窦性心律。维持性血液透析患者发生不明原因心悸、胸闷、出汗、心动过缓、无力甚至昏迷等症状时，应高度警惕高钾血症的可能，及时进行心电图及血钾化验并进行相应治疗，是提高高钾血症抢救成功率的关键。
　　【参考文献】
　　1 郭鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社，2002：95-98.

　　2 张训，侯凡凡.危重症肾脏病学.北京：人民卫生出版社，2008：72-80.

　　3 郭璐映.高血钾心民图与血清钾测定对照分析.中国误诊学杂志，2006，6(1)：112-113.

　　4 Blumberg A,Weidmann P,Show S,et al.Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors interminal renal failure.Am J Med,1989,85:507.