2型糖尿病合并冠心病与尿微量白蛋白的关系

　   作者：李永民,罗飞　　作者单位：河北北方学院中医系，河北 张家口
     糖尿病性心脏病(diabetes heart disease，DHD)是糖尿病常见的并发症之一，包括非特异性的冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)、心脏自主神经病变、特异性心肌病，社区流行病学研究，2型糖尿病(diabetes mellitus type2简称T2DM)合并CHD者高达40%～50%[1]。T2DM合并CHD的发病机制有脂代谢紊乱、糖基化与氧化、血浆纤溶酶原激活抑制剂-Ⅰ、胰岛素样分子，微量白蛋白尿等。众所周知，微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MA)是判断糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)的一项重要指标，但流行病学研究结果提示T2DM伴有MA的患者，其心血管病死率明显升高。如何解释MA与T2DM合并CHD之间的相关性?固然在伴有MA的T2DM的患者中，存在一些CHD的危险因子，如高血压、血甘油三酯增高、纤维蛋白原增高等，然而这些影响之和亦不能满意解释其CHD发生的危险性如此之高。较为合理的解释是，MA本身就是一种以内皮损伤为特征的血管病变的临床表现。

　　1 T2DM合并CHD、MA的冠状动脉病变特点

　　1.1 T2DM合并CHD的冠状动脉病变特点

　　T2DM合并CHD的临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、心肌梗塞和猝死，而糖尿病病人的冠状动脉病变更加弥散，常呈多支冠状动脉病变，有碍血管再手术，冠状动脉造影正常者亦可存在心室舒张功能受损，心功能损害发生较早[1]。杨光等对T2DM合并CHD患者的冠状动脉进行造影、血管计分分析，结果证明T2DM合并CHD组与非T2DM的CHD组相比，左主干及回旋支受累比例增高，血管受累支数及平均狭窄数目明显升高[2]。袁托亚等人的研究也表明了T2DM合并CHD患者的冠状动脉造影显示管壁僵硬，

　　病变多严重，多支、多处弥散病变，而无T2DM的CHD患者病变相对较轻，弥散性病变较少见，这主要是由于T2DM具有较多的致动脉硬化的因素所造成，主要因素为T2DM存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可引起高血压和高甘油三酯血症，可引起血管内皮细胞损伤，促进平滑肌细胞向血管内膜转移和增殖，引起低密度脂蛋白增高和血小板活化，对纤溶系统激活抑制增高，从而引起多支严重的冠状动脉病变[3]。

　　1.2 T2DM患者诱发MA的病理机制

　　T2DM患者诱发MA主要是由于肾小球损伤，肾血液动力学改变和肾血管内皮损伤三方面原因。MA的出现是肾小球损伤的结果，具体的说是肾小球滤过膜上电荷丢失，尤其是孔径大小选择功能破坏所致，可能和滤膜上硫酸肝素合成异常有关，这种物质属基膜上糖胺多糖成分，它在维持基底的电荷和孔径大小中起重要作用[4]。血液动力学改变是诱发MA的另一因素，糖尿病患者常有肾小球血管调节功能障碍，从而引起肾内高压，糖尿病也常伴全身性高血压(T2DM型更常见)，二者联合作用的结果导致血液动力学改变，随后产生MA。肾内血液动力学异常随着蛋白饮食而加剧。组织和血液中的蛋白与高浓度葡萄糖接触后增加了非酶糖酰化速率，从而引起了基膜屏障功能的改变。因为糖化白蛋白通过内皮细胞吞噬作用易附着血管壁，内皮系统的糖化进一步增强对糖化白蛋白的摄取，而且糖化后的白蛋白较易穿过基底膜，这是糖尿病诱发MA的第三种原因[5]。

　　2 MA与T2DM合并CHD的相关性分析

　　MA与T2DM合并CHD发生率、冠状动脉病变严重程度之间有着高度的相关性。Mattock[6]曾报道了141例糖尿病患者冠心病发生率与危险因素的关系，其中36例为微量白蛋白尿，平均随访3.4年后，14例死亡，病死率在微量白蛋白尿与正常白蛋白尿组中分别占28%和4%(P<0.01)，对所有死亡原因进行多因素分析，证明MA与T2DM合并CHD明显相关。来莺等人[7]采用比浊法定量检测24hUAER，将所收集的102例T2DM患者分为阳性组(59例，UAER≥30mg/L且≤200mg/L)和阴性组(43例，UAER≤30mg/L)来分析MA与T2DM合并CHD的相关性，结果表明，MA阳性组的CHD发生率显著高于MA阴性组(P<0.01)，提示在T2DM中，MA是CHD的危险因子之一。有大量的临床研究也证实了MA与CHD发病相关，并且是CHD不良预后的独立危险因素[8]，同时MA与T2DM合并CHD患者的冠状动脉病变严重程度有着明显的相关性。朱政斌等人通过冠状动脉造影结果分析了MA与冠状动脉病变严重程度及分支病变之间的关系。其将179例有冠状动脉病变患者根据UAER分为微量白蛋白尿组(UAER30～300μg/mg，n=43)和对照组(UAER<30μg/mg，n=136)，利用冠状动脉分析法自动分析冠状动脉病变程度，冠状动脉直径狭窄≥70%定义为冠状动脉造影阳性，狭窄程度<70%或无狭窄定义为阴性;具有≥2支冠状动脉造影阳性的病变定义为多支血管病变。根据美国心脏病学会标准将病变分为A、B1、B2、C型，结果表明，与对照组比较，微量白蛋白尿组合并T2DM患者增多(P<0.05)，冠状动脉阳性患者增加，病变程度严重，多支血管病变率显著增高(P<0.01)，造影阳性率和多支冠状动脉病变显著增高(分别为46.51%比30.15%，30.23%比8.82%)，且B2/C型复杂和严重病变显著增多[9]，由此可见，MA与T2DM合并CHD患者冠状动脉病变严重程度有明显相关性。另外，有研究表明，出现MA的T2DM合并CHD患者冠状动脉血管受累比例高，C型病变明显增多，且左室射血分数降低[10]。国外有文献报道，有MA的T2DM合并CHD患者的死亡率明显高于无MA的T2DM合并CHD者[11]。

　　3 T2DM合并CHD与MA的关系

　　众所周知，位于血管表层的内皮细胞对于维持血管正常功能有重要作用，它既是血液和组织间代谢交换的屏障，又是机体重要的内分泌腺，可分泌多种活性物质，在这些活性物质的参与下，内皮细胞起着调节血管床的紧张性、微血管壁的通透性、凝血与纤溶之间的平衡、血管平滑肌细胞的增殖、血小板黏附与聚集、免疫、生物活性、物质运转、物质释放、脂肪蛋白微粒降解[12]等作用。当内皮功能障碍时，正常的平衡状态被破坏，导致血管床的紧张性、微血管的通透性增高，血液处于高凝状态。有研究表明T2DM在MA出现前已伴有广泛的血管内皮功能障碍[13]。临床研究证实，T2DM时其冠状动脉的内皮依赖性舒张功能受损[14]，显示冠脉血管的损伤是导致糖尿病并发心脏病的一个原因。T2DM患者由于长期高血糖，使部分血红蛋白与糖醛结合形成糖基化血红蛋白，导致组织缺氧，加重内皮损伤[15]，伴MA的T2DM患者存在全身广泛的内皮细胞功能紊乱[16]，这种内皮功能紊乱不仅参与DN、DR、DPN等微血管并发症的发生发展，也存在于全身的大血管[17]。内皮损伤后，血小板黏附、活化增加，血管通透性增加，肾和全身性血管增加白蛋白泄露，同时也增加了动脉壁对脂质微粒的通透性，导致动脉粥样硬化[18]。UAER的升高不仅反映早期肾血管和肾小球疾病，而且提示全身血管内皮功能障碍，是全身内皮功能障碍在肾脏的早期表现[19]。血管内皮功能障碍，作为大血管病变、微血管病变的根源，将MA与心脑血管病变联系在一起，解释了UAER升高与心血管病变发生率、死亡率之间存在的相关性。因此，MA不仅是肾脏疾病的指标，也是T2DM患者过早死亡的一个危险指标。T2DM患者MA更反映了血管通透性的普通增高，不仅是在肾脏，还有心脏和动脉系统，可增加动脉粥样硬化的危险性[20]。

　　综上所述，MA跟T2DM合并CHD无论在事件发生上还是在病变严重程度上都有着明显的相关性，T2DM是引起血管内皮损伤的一个十分重要的原因，血管内皮损伤，脂质微粒通透性增加，血小板黏附活化导致CHD和MA，CHD和MA都是以血管内皮损伤为特征的血管病变的临床表现，T2DM合并CHD病程与UAER水平以及糖化血红蛋白、甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸等密切相关，随着UAER增加而呈递增趋势[16]。所以MA可以看作T2DM合并CHD一个危险因素，当T2DM患者出现MA时对可能发生CHD有提示作用或对T2DM合并CHD患者的病情有参考价值。但是T2DM合并CHD的病理机制复杂，MA的产生机制也复杂，所以尚不能把MA看作一个主要指标来诊断或评价T2DM合并CHD病情，只可以作为一个参考指标。