老年人重症肺炎49例临床分析

　   作者：代立娟　　作者单位：佳木斯大学附属医院，黑龙江 佳木斯

　　【关键词】 重症肺炎;老年人;治疗

　　重症肺炎是临床上常见的急危重病之一，老年人肺炎因年龄、基础病、临床症状不典型等特点致诊治困难，常合并电解质紊乱，且容易被忽视，如纠正不及时或不当将导致病情加重，影响综合治疗效果，甚至危及生命[1]，对我院住院重症肺炎病人49例对其治疗及预后进行总结,分析其临床特点,积累诊治经验。现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　49例病人均为2005—01～2007—12我院住院病人,男30例,女19例,年龄60～80岁,平均72岁,其中60～70岁40例,70岁及以上9例。病程2h～18d,平均9.23d。

　　1.2 发病前的原有疾病

　　发病前原有3种以上慢性病者34例，其中慢性阻塞性肺疾病30例，冠心病28例，脑血管病(包括急性出血性脑中风1例，急性脑梗死3例，陈旧性脑出血或脑梗死16例)，糖尿病21例，恶性肿瘤12例，并前列腺肥大3例,营养不良6例。

　　1.3 诊断标准[2]

　　重症肺炎参照2001年关国胸科协会(ATS)提出的诊断标准，主要标准：①需机械通气;②入院48h内病变范围扩大>50%;⑧少尿(每日尿量低于400mL)或慢性肾功能衰竭患者血清肌醉>177μmol/L(2mg/dL),次要标准:①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(PaO}/FI02)<250(PaO2单位为mmHg);③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压低于90mmHg;⑤舒张压低于60mmHg，符合二条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎49例全部符合ATS诊断标准。

　　1.4 临床表现

　　所有病例均有咳嗽、咯黄痰或白色泡沫样痰，咯铁锈色痰4例，出现胸痛者12例、伴寒战发热者24例，体温多在38～41℃，26例白细胞增高，WBC>10×109/L,N 0. 78～0.90。合并感染性休克者4例、胸膜炎2例。X线胸片示双下肺炎变阴影21例、右肺中下叶炎变阴影7例，左肺下叶片状阴影4例。28例作痰培养均阳性，检出菌为肺炎双球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、金葡球菌和绿脓杆菌等。

　　1.5 治疗

　　除2例病人单用一种半合成青霉素治疗外,余均选用两种抗生素治疗,经验方案为阿莫西林/舒巴坦加左氧氟沙星或阿奇霉素,或头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟之一加左氧氟沙星或阿奇霉素。无效则按药敏结果调整药物。同时给予积极支持、免疫治疗,及时处理基础病及并发症,合并呼吸衰竭时予机械通气。

　　2 结果

　　住院时间7～26d,平均16d,好转出院34例,死亡15例,均为重症肺炎,病死率30.6%。37例病人出院时复查胸片,完全或大部吸收15例,部分吸收8例,无变化10例,有加重趋势4例,随访1～6月均完全吸收。本组49例中有16例入院时被误诊或漏诊,误、漏诊疾病为COPD急发5例,哮喘3例,脑血管意外2例,心脏病、心衰2例,消化道疾病1例,肺癌2例,其它1例,误、漏率达32.7%。

　　3 讨论

　　3.1 老年重症肺炎患者病死率高，本组资料为30.6%，通过分析得出老年患者，基础疾病复杂、合并贫血或低蛋白血症、有误吸史的老年人易患重症肺炎,预后险恶。老年性肺炎死因多系并发症,本组13例死于呼吸衰竭,2例死于感染性休克。对于老年患者临床需提高警惕。

　　3.2 老年重症肺炎患者临床表现多种多样，主要表现为高热、咳嗽、伴或不伴咳痰，少数仅以腹痛为主诉，还有部分患者以意识障碍来院，总之老年患者机体抵抗力相对较弱，对疾病的反应差，临床工作中需重视老年人呼吸道感染。

　　3.3 老年重症肺炎患者容易合并急性脏器功能受损，而且是影响预后的主要因素。因此，在临床救治过程中，我们除合理选择抗菌药物积极控制感染外，同时注意患者脏器功能的支持，进行早期液体复苏并争取达到复苏目标，积极改善组织氧供，保证组织灌注，保护胃肠道功能。

　　3.4 病原菌以革兰阴性杆菌及真菌多见:与一般社区获得性肺炎不同,本组14例痰培养阳性者50%为革兰阴性杆菌,次为真菌及葡萄球菌。本组未分离到肺炎球菌、流感嗜血杆菌等,可能与住院前用药、检验条件或本组人群的特殊性有关。