老年人腰椎间盘突出症伴椎管狭窄的手术治疗

　　作者：邵珠同,任雨春　　作者单位：山东省滕州市工人医院伤骨科
　　【摘要】 目的 对老年人腰椎间盘突出症伴椎管狭窄手术治疗效果进行分析和探讨。方法 2002年8月至2009年1月共手术治疗老年性腰椎间盘突出症伴椎管狭窄98例，手术在连续硬膜外麻醉下进行，全部采用全椎板切除髓核摘除术，术中视情况行神经根管扩大术。结果 随防1～7年，平均5年，优良率83.3%。结论 根据老年性腰椎间盘突出症的临床特点及伴椎管狭窄的病变特点，采用全椎板切除摘除椎间盘，能同时达到摘除髓核和扩大椎管的目的，可获得满意疗效。
　　【关键词】 腰椎间盘突出症 老年人 椎管狭窄

　　腰椎间盘突出症是青壮年人群中的常见病和多发病，随着人口老龄化，腰椎间盘突出症在老年人中的发病率呈上升趋势，由于长期慢性腰腿疼，严重影响老年人的生活质量，而且常常因骨质增生和韧带钙化，合并腰椎管狭窄，出现间歇性跛行，加重了疾病带来的痛苦。我院2002年8至2009年1月，共手术治疗老年人腰椎间盘突出症伴椎管狭窄患者98例，疗效满意，报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　本组98例，男54例，女44例;年龄60～82岁，平均年龄67.3岁;病程1月～20年，平均病程4年。
　　1.2 临床表现

　　腰痛伴一侧腿痛53例，腰痛伴双侧腿痛30例，所有患者都伴有间歇性跛行。腰椎侧弯5例，直腿抬高试验阳性66例，拇趾背伸肌力减退者24例，下肢皮肤感觉减退者30例，腱反射障碍48例，合并高血压病者21例，合并糖尿病者6例。
　　1.3 影像学表现
　　所有患者腰椎X线片均有不同程度退行性改变，脊柱侧弯5例，椎间隙变窄72例，骶椎腰化1例。CT扫描显示，椎间盘向正后方突出30例，向左后方突出42例，向右后方突出26例，伴有黄韧带钙化9例，所有患者均有不同程度的椎管狭窄。
　　1.4 手术方法

　　本组98例均在连续硬膜外麻醉下进行，取后方入路，咬除病变节段的椎板，清除黄韧带，显露硬脊膜和神经根，对有神经根粘连或硬脊膜粘连者，先用神经剥离子小心分离，再拉向一侧，显露椎间盘，环形切开纤维环，用髓核钳取出髓核，并用刮匙清除残留的髓核组织。然后探查神经根和硬脊膜的松弛程度，如果硬膜囊搏动差，在椎板边缘出现压迹，就继续向上下扩大咬除椎板，直至硬膜囊充盈好，无束带或压迹现象。用甲硝唑冲洗切口，放置硅胶引流管，24～48 h拔除。术后常规使用抗生素3 d，12 d拆线，2周后带腰围下床活动。
　　2 结果

　　获得随访84例，随访时间1～7年，平均5年。按照Macnab疗效标准：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作;良：偶有疼痛，能正常工作和生活;可：疼痛有改善，能做轻工作;差：神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优63.1%(53/84)，良20.2%(17/84)，可15.5%(13/84)，差1.2%(1/84)，优良率为83.3%。
　　3 讨论

　　3.1 老年人腰椎间盘突出症的临床特点
　　老年人腰椎间盘突出症除了具有腰椎间盘突出症的共性以外，大多数还具有一个显著特点，就是起病缓慢，渐进性发展，时轻时重。椎间盘组织是全身容易退变的组织之一，随着年龄的增长，椎间盘逐渐退行性改变，纤维环出现裂隙，髓核水分减少，加上长期负重、劳损可导致椎间盘突出，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，关节突增生肥大，内聚，加上黄韧带的退变，钙化，造成腰椎管狭窄等病理改变，临床上出现典型的间歇性跛行。另外椎间盘变性，膨出或突出于椎管内，椎间盘密度下降，椎间隙变窄，纤维环松弛，椎体间有相对滑动，导致相应小关节突压力及摩擦力增加，长时间反复磨损及修复，进一步加重了椎管狭窄。
　　老年人腰椎间盘突出症的另一特点是，常合并其他系统疾病，尤其是高血压、心脏病和糖尿病。这就要求术前进行系统检查，对伴有高血压、糖尿病患者，请相关科室协助治疗，待血压、血糖降至正常或接近正常范围并稳定后，可择期手术。术后仍需用药控制血压、血糖稳定。
　　3.2 手术中应注意的问题
　　(1)手术指征的选择：明确诊断以后是否需要手术治疗，要根据患者病程的长短，临床表现的轻重，个体对疼痛的耐受力，对日常生活影响的程度，患者对手术的耐受性以及患者和家属的要求等做出决定，不能只依靠辅助检查决定手术与否。(2)减压：减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键。腰椎间盘突出症合并椎管狭窄可达34.1%～65.6%[1]。本组全部选用合并椎管狭窄的患者作为研究对象。手术减压和摘除髓核同等重要。老年人腰椎间盘突出症患者病程较长，神经根与突出物常有粘连，如不扩大术野，则很难分离粘连，清除其他致压因素，甚至有加重损伤的危险，另外老年人脊柱负荷日趋减少，术后一般不参加体力劳动，行全椎板切除，不但视野清晰，而且减压。术中特别注意切除的椎板边缘对硬脊膜造成的压迫，如果有压迹，一定要继续减压，直至松弛，充盈良好。另外侧隐窝狭窄的也要清除致压物，扩大椎管冠状径，不留任何致压物。临床实践已经证明，任何试图单纯摘除髓核的手术都很难获得优良的效果。腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄[2]。(3)操作要轻柔：术中操作一定要轻柔，注意保护受压的神经根和马尾神经，避免过度牵拉，以免术后出现神经水肿和麻痹。
　　3.3 术后处理及康复
　　腰椎间盘突出患者术后一般要求卧床，容易并发泌尿系感染及下肢深静脉血栓，术后做好会阴护理，常规应用抗生素及抗凝药物，同时要早期进行功能锻炼。术后第2天可进行被动抬腿训练，以减轻神经根的粘连。另外患者术后早期下床活动，可以明显改善心肺功能，增进胃肠功能，提高生活自理能力，减少因长期卧床带来的一系列并发症。本组术后12 d切口拆线后，2周后带腰围下床活动，8周后去除腰围，有计划地进行腹肌、腰背肌功能锻炼。功能锻炼要循序渐进，坚持不懈，因为良好的肌肉功能不仅能增强体质，而且可以代偿手术切除骨、韧带所造成的不稳倾向，缓解术后腰部酸胀、乏力等不适症状。
　　【参考文献】
　　1 Macnab I.Negativ disc exploration：an analysis of the cause of nerve root involvement in sextyeight patients.J Bone Joint Surg，1971，53：891903.

　　2 籍庆军.腰椎间盘突出症治疗85例分析.河北医药，2009，31：19251926.