腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素

　　作者：乔鸥　　作者单位：云南省医院，云南 昆明

　　【摘要】目的：分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中转开腹的影响因素并探讨其防治措施。方法：对2000年1月至2006年1月1 170例LC术中97例(8.29%)中转开腹情况进行回顾性分析。结果：急性炎症期胆囊炎51例，占中转开腹的52.6%;术中出血25例(25.8% );怀疑胆总管结石12例(12.4%);胆囊癌5例(5.15%);过度肥胖患者4例(4.12%),开腹手术均获成功，均出院。结论：熟悉胆道系统解剖及变异、熟练的腹腔镜操作技术是减少LC中转开腹的关键，但适时中转开腹是防止LC严重并发症的佳选择。
　　【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 开腹手术
　　Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy

　　QIAO Ou,JIN Yan.

　　Dept.of Hepatobiliary Surgery，the First Hospital of Yunnan，Kunming 650032，China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy (LC) to open cholecystectomy(OC).Methods:From January 2001 to January 2006,a total of 1 170 cases underwent LC in our hospital,in whom 97 cases(8.29%) conversed to open surgery.Results:The causes of conversion included acute inflammationc cholecystitis of 51 cases(52.6%),bleeding at surgery of 25 cases (25.8%),suspect choledocholith of 12 cases (12.4%),carcinoma of gallbladder of 5 cases(5.15%),excessus obesity of 4 cases(4.12%).All the open surgery succeeded.Conclusions:To be familiar with Anatomic variations of biliary tract and LC manipulate may reduce conversion of LC to OC,but it is best for conversion of LC to OC promptly in order to prevent severe complication of LC.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Open operation

　　随着腹腔镜技术的不断发展和临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已被认为是治疗胆囊结石的“金标准”。对于大多数的胆囊结石，甚至急性炎症期的胆囊炎，包括化脓性和坏疽性胆囊炎，都可以通过LC完成[1]。然而，仍有一些因素导致中转开腹，本文通过对中转开腹术中所见与LC所见作一比较分析，现把结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　2000年1月至2006年1月，我们共行LC 1 170例，其中男302例，女868例，25～75岁。临床症状有右上腹不适，部分出现绞痛，伴恶心、呕吐或发热。术前经B超检查确诊。对既往出现过黄疸或胆源性胰腺炎的患者加MRCP检查。
　　1.2 手术方法

　　采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，气腹压力为12～14mm Hg，常规四孔法。检查腹腔内脏有无损伤，将胆囊向头侧牵拉，同时借助抓钳向外牵拉Hartmann袋，使胆囊三角张开，增大胆囊管、胆囊动脉和胆总管间距离，使操作安全性增加。解剖覆盖Hartmann袋和胆囊后的腹膜，可以暴露胆囊管的漏斗结构，V形切开并向头侧牵拉胆囊两边的返折腹膜，此时，Calot三角的解剖关系是否清楚是决定能否顺利施行LC的关键因素。其中51例急性胆囊炎患者，LC术中见Calot三角区明显水肿、增厚，分离解剖时由于组织充血水肿，极易出血，术野模糊;部分可因炎症粘连致密，暴露三管关系非常困难。中转开腹手术所见相同，直视下取出胆囊内结石，尽量剥离残留胆囊的粘膜层并破坏其功能，胆囊管不强行游离，用4号丝线圆针仔细缝合包埋胆囊管残端。25例在解剖Calot三角时由于出血，造成术野模糊而中转开腹，开腹手术见位于胆囊管和胆囊动脉间的小血管和淋巴出血，由于LC担心电凝可能导致胆总管损伤，所以控制这些小血管出血较为困难。12例因怀疑胆总管内有结石而中转开腹，LC术中见胆总管扩张，直径大于1.0cm，或见胆囊管残端有结石残留，开腹后行胆总管探查，证实结石存在。5例胆囊切除后，剖开胆囊见肿瘤样改变，局部胆囊壁弥漫增厚、僵硬，肿瘤呈菜花样外观，术中冰冻病理切片报告恶性组织，随后中转开腹行胆囊癌术。4例过度肥胖患者，LC术中见肝十二指肠韧带及Calot三角脂肪大量堆积，三管一壶腹的解剖关系辨认困难而中转开腹。
　　2 结 果
　　1 073例顺利完成LC，占91.71%，手术时间30～150min,平均90min，出血10～200ml，术后住院时间2～6d;中转开腹97例，占8.29%，其中急性炎症期51例(52.6%)，术中出血25例(25.8%)，怀疑胆总管结石12例(12.4%)，胆囊癌5例(5.15%)，过度肥胖患者4例(4.12%)。所有患者均顺利康复出院。
　　3 讨 论
　　随着腹腔镜技术的不断发展和经验积累，手术适应证逐渐放宽，中转开腹率也呈下降趋势，国外研究报道发生率在5%～10%[2]。本文为8.29%，我们认为在施行LC过程中，当解剖关系不清楚，怀疑胆总管结石及恶性肿瘤时，应积极中转开腹。
　　通过对LC术中所见与中转开腹手术所见比较发现，有些情况下可以避免中转开腹，而有些情况不能避免。解剖关系不清多见于急性炎症期胆囊炎和分离时出血，一般胆石症发作72h内，以急性炎症水肿为主，尚有一定的解剖层次，行LC是安全可行的，此时胆囊张力往往较高，可以用穿刺针于胆囊底部穿刺减压，使胆囊便于抓提，若遇胆囊颈管嵌顿结石可以用分离钳轻轻挤入胆囊管，以便充分暴露胆囊管和Hartmann袋的交界。嵌顿结石若挤出结石困难视具体情况可以采用从胆囊底部逆行游离胆囊，然后再分离胆囊颈管、胆囊动脉[3]。操作时应注意Calot三角，紧贴Hartmann袋切开浆膜，打开浆膜后，紧靠胆囊，沿胆囊壶腹边缘向下钝性分离粘连及脂肪组织，解剖Calot三角。而当急性发作超过72h时，炎症水肿继续加重，粘连致密，胆囊壁明显增厚，Calot三角解剖困难，此时LC可能困难[4]，甚至出现并发症。本组也证实手术确实困难。手术在直视下取出胆囊内的结石，尽量剥离残留胆囊的粘膜层并破坏其功能，胆囊管不作强行游离，用4号丝线圆针仔细缝合包埋胆囊管残端。
　　解剖关系不清楚的另一种情况多见于分离时出血，常见于急性炎症期胆囊炎和操作盲目粗糙时。急症LC出血主要是胆囊床和胆囊三角出血，急性期胆囊有时很容易从胆囊床上撕下，创面明显出血，可进行电凝烧灼，或加明胶海绵填塞。大多数腹腔镜外科医师钳夹和分离胆囊管是位于Hartmann袋的下方，而不是胆总管和胆囊管的汇合处。在胆总管和胆囊管汇合处切断胆囊管增加了牵拉损伤胆总管的概率，并且容易导致位于胆囊管和胆囊动脉间的小血管和结缔出血，影响术野。由于电凝可以导致胆总管损伤，所以控制这些小血管出血较为困难。安全的方法是保留较长的胆囊管，并且分离时尽量接近胆囊入口，确认解剖上的漏斗状结构。胆囊动脉正常分出上支和深支，并且发出一个小分支供应胆囊管。当位于胆囊管和胆囊动脉间进行操作时，在未充分解剖Calot三角的浆膜，而使用分离钳试图分离胆囊管，这个小分支容易被撕脱并出血，且止血困难，影响术野。本组病例中转开腹后，发现止血处理比较容易。因此我们认为这种情况中转开腹是可以避免的。
　　解剖关系不清楚还见于过度肥胖的患者，本组4例，LC术中见肝十二指肠韧带及Calot三角大量脂肪堆积，胆道正常的解剖关系不清，使得手术复杂化[5]。由于MRCP检查逐渐被大多数医院和患者接受，术前怀疑胆总管结石常规行MRCP检查，LC术中发现胆总管结石而中转开腹手术的发生率大大降低。但当术中发现胆囊管腔增粗，且胆囊管残端有结石，或胆总管增粗大于1.0cm，而又不具备术中胆道造影条件的，应中转开腹。本组开腹手术经胆总管探查后，也证实结石存在，及时选择中转开腹可以避免结石残留，减少并发症发生。术前B超诊断胆囊占位并不困难，本组5例胆囊切除后，剖开胆囊见肿瘤样改变，局部胆囊壁弥漫增厚和僵硬，肿瘤呈菜花样外观。术中冰冻病理切片报告恶性组织，随后中转开腹行胆囊癌术。
　　综上所述，通过对比LC术中所见与中转开腹所见，熟悉胆道系统解剖具有娴熟的手术操作技巧是减少中转开腹率的关键。但遇到不能妥善处理及复杂情况时，勉强为之是不明智的做法，果断中转开腹是避免LC严重并发症的佳选择。
　　【参考文献】
　　[1]Pavlidis TE.Laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis in the elderly[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(1):7980.

　　[2]Livingston EH,Rege RV.Anationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am J Surg,2004，188(3):205211.

　　[3] 刘永军，李军，徐少华，等.复杂腹腔镜胆囊切除术中的操作技巧[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(3)：207208.

　　[4]马富平，万德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术可行性研究[J].中国医师杂志，2005，7(8):3536.