中老年绝经后维持性血液透析患者骨质疏松症情况分析

　　【摘要】目的：探讨中老年绝经后维持性血液透析(MHD)患者骨质疏松情况。方法：选择中老年绝经后MHD患者90 例，中老年绝经后妇女普通人群41 例，采用双能X线骨密度测定仪测定腰椎与股骨骨密度(BMD)。结果：实验组较对照组腰椎及股骨BMD明显降低(P<0.01)，实验组严重骨质疏松及骨折的发生率明显增高(P<0.05)。结论：中老年绝经后MHD患者骨质疏松及骨折发生率高，应高度重视，给予针对性治疗。
　　【关键词】 中老年绝经后患者;维持性血液透析;骨质疏松

　　Abstract ob[x]jective：To explore postmenopausal osteoporosis incidence in middle-aged and elderly patients on maintenance hemodialysis(MHD).Methods：ninty postmenopausal patients on MHD，as the test group，41 cases postmenopausal general population，as the control groups and their lumbar and femoral bone mass density (BMD) detected by dual energy Xrayabsorptiometry.Results：Lumbar and femoral BMD in experimental group is obviously fewer than group(P<0.01)，serious osteoporosis and bone fracture incidence in experimental group is obviously higher than the postmenopausal general population group(P<0.05).Conclusion：Osteoporosis and bone fracture incidence in middle-aged and elderly postmenopausal patients on maintenance hemodialysis is obviously high.

　　Key words middle-aged and elderly postmenopausal patients;maintenance hemodialysis;osteoporosis

　　骨质疏松症是维持性血液透析(MHD)患者慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)中的一种，是CKD-MBD的一个常见临床类型[1]，是造成MHD患者骨折发生率高的一个重要原因。绝经后骨质疏松症主要由于雌激素缺乏导致骨量减少及骨组织微结构变化，使骨脆性增高，易于骨折。在一般人群中骨质疏松症普遍流行，尤其是中老年人。而普通透析人群中一半多是中老年人，因此绝经后MHD患者骨质疏松会加重CKD-MBD，严重影响绝经后MHD患者生活质量，并可增加绝经后MHD患者死亡率[2]。临床上通常较少关注绝经后MHD患者骨质疏松的情况。本研究旨在探讨绝经后MHD患者骨质疏松及骨折发生情况。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将2005年9月—2011年1月我科收治的绝经后接受MHD治疗≥6 个月患者90 例作为实验组，年龄42.3～81.8 岁。在我院体检的绝经后妇女普通人群41 例作为对照组，年龄43.1～82.2 岁。两组均排除糖尿病和服用糖皮质激素者。两组患者均未服用雌激素治疗。其一般资料(年龄、性别、身高、体重等)具有可比性(P>0.05)(见表1)。表1 两组一般资料的比较

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 一般资料记录
　　记录所有入选者年龄、性别、身高、体重、服用雌激素和骨折情况等资料。
　　1.2.2 骨密度检测
　　应用双能X线吸收仪(意大利L′CAn公司)检测患者腰椎及股骨骨密度(BMD)，记录第1，2，3，4腰椎、股骨颈、股骨粗隆、股骨干、Ward′s三角的T-score，以及腰椎和股骨的总体骨矿含量(BMC)，BMD。
　　1.3 诊断标准

　　按照世界卫生组织(WHO)诊断标准[3]，骨质疏松的诊断标准常用T-score(T值)表示，T值≥-1为正常，-2

　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，所有用±s表示，计量资料用t检验;计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 实验组与对照组腰椎及股骨BMD比较

　　实验组较对照组BMD降低(P<0.01)(见表2)。表2 两组腰椎及股骨BMD比较

　　2.2 实验组较对照组骨质疏松患病情况比较
　　实验组较对照组严重骨质疏松患病率高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2);骨折发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。表3 两组患者骨质疏松发生情况
　　3 讨 论
　　骨质疏松症(OP)是一种以骨量减少和骨微结构破坏，导致骨脆性增加及易发生骨折为特征的代谢性骨病。OP多见于绝经后中老年人群，绝经后OP是因为绝经后雌激素分泌急骤下降，骨转换增加，骨吸收(破骨)大于骨形成，造成负钙平衡，其结果是骨量丢失[4]。其典型的表现为骨痛、脊柱变形和脆性骨折，明显增加绝经后中老年人的致残率和病死率[5，6]。
　　已有观察显示，尿毒症患者OP和骨折的发病率明显高于其他人群[7]。根据现有资料，实验组较对照组BMD均降低，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，OP总患病率为81.1%，骨折发生率为17.8%，均明显高于对照组，对照组OP总患病率为43.9%，骨折发生率为4.9%，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组骨质疏松发生率均高，其中，实验组为47.8%，对照组为34.1%。严重骨质疏松率实验组较对照组高，大约是对照组的3倍，分别为33.3%，9.8%，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组骨量正常率较对照组低，为1.1%，对照组也偏低，为9.8%。因实验组骨质疏松率很高，故骨量减少比率不及对照组，分别为17.8%，46.3%。骨痛率试验组与对照组比较，分别为71.1%，43.9%，其差异有统计学意义(P<0.05)。
　　中老年绝经后人群是慢性肾衰竭(CRF)、尿毒症的高发人群。一般来说，尿毒症患者均合并骨骼病变，包括纤维囊性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨硬化等，称为肾性骨代谢紊乱。肾性骨代谢紊乱已经受到学者的广泛重视，但对于绝经后中老年MHD患者OP的患病情况却较少关注。因为在CKD晚期(3～5期)随着矿物质代谢紊乱的出现，患者出现了肾性骨病，而肾性骨病是导致骨折的直接原因[8]。
　　此外，有报道，通过DXA光密度法测量73 例血液透析(HD)患者的腰椎和股骨的T-score和Z-score值，以观察CKD血液透析患者体重指数(BMI)和骨密度间关系。结果提示在BMD、体重、身高、BMI、骨折、透析时间和全段甲状旁腺激素(iPTH)之间有显著的相关性[9]。CKD与增加了的骨折危险相关。CKD早期，骨量的减少和骨微结构的破坏伴随肾功能进展性的下降而恶化，以致于透析开始的时候至少50%的CKD患者已有过骨折。
　　绝经后终末期肾病MHD患者和普通绝经后人群骨折危险均较大，本研究显示前者骨折发生率3倍高于对照组。因在我国绝经后妇女由于多考虑到雌激素的不良反应，很少接受雌激素替代疗法，故OP总患病率较高。而对绝经后MHD患者，临床上则更多顾及钙磷代谢和iPTH功能亢进等因素，从而更忽视雌激素的使用，以致于在绝经后MHD患者中，腰椎和股骨BMD均低于绝经后普通人群，OP总患病率、严重骨质疏松率、骨折发生率远远高于绝经后普通人群。在3～5期CKD血液透析患者，BMD虽然不是引起骨折的主要因素，但是其也参与了骨折的发生[9]。因此，对于MHD患者骨病的治疗，OP也不能忽视。尤其对于中老年绝经后MHD患者。近研究结果表明选择性雌激素受体调整基因不仅迅速降低血清胆固醇，降低纤维蛋白原和脂蛋白，改善血管上皮功能，减少血管内膜厚度等，而且可以预防雌激素缺乏性疾病，增加骨量，预防乳腺癌，且不加速雌激素伴随的肿瘤生长作用，不增加子宫内膜癌的发生率，没有显著的不良反应[10]。此外，还有研究报道选择性雌激素受体调整基因(雷洛昔芬)显著减少血清钙和增加iPTH，改善绝经后MHD患者骨密度，减少骨吸收，在选择性雌激素受体调整基因治疗的同时可加用维生素D和/或钙盐以避免继发性甲状旁腺机能亢进[11]。其他的选择比如二膦酸盐的使用应该小心，长期使用二膦酸盐可出现股骨干不完全性骨折，表现前驱症状为下肢痛(可见双侧)，通常在服用该药前并无此症[12]。因其过度地抑制骨周转，将会恶化骨无力的发展[12，13]。
　　低骨量和骨质疏松可以使老年患者病死率增加[6]。有研究显示在MHD患者中，骨密度减低同样引起患者病死率增加，其主要死亡原因为心血管疾患[2]。血管钙化与HD患者动脉硬化密切相关，BMD与主动脉钙化指数呈负相关[14]。因此，关注和探讨中老年绝经后MHD患者的骨质疏松情况具有重要的临床意义。
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