经鼻蝶入路显微外科治疗老年垂体腺瘤68例临床经验

　　作者：刘兴吉,许海洋,于洪泉,邱吉庆,李蕴潜　　作者单位：吉林大学医院神经外科，吉林 长春

　　【摘要】目的 探讨经鼻蝶入路显微外科治疗老年垂体腺瘤的治疗结果。方法 2000年12月至2007年12月期间68例老年垂体腺瘤的病例在我院接受经鼻蝶入路显微外科切除。通过其治疗效果进行分析，总结治疗经验。结果 术中15例发生脑脊液漏，采用鞍底重建。10例垂体腺瘤巨大，手术无法全切，术后辅以伽马刀放射治疗。5例术后发生严重的电解质紊乱及尿崩，8例术后发生垂体功能低下。随访1年，未见肿瘤复发，恢复良好。结论 经鼻蝶入路显微外科治疗老年垂体腺瘤，由于其术中损伤小，术后恢复快，能有效的治疗老年垂体腺瘤，获得满意的效果。
　　【关键词】 垂体腺瘤;经鼻蝶入路;老年病人

　　约5%的垂体腺瘤患者年龄>70岁。垂体腺瘤为良性肿瘤，其治疗主要与临床表现、肿瘤大小、特性及病人的一般状况有关。经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤损伤小，手术恢复快，广泛用于垂体腺瘤的外科治疗〔1〕。我科自2000年12月至2007年12月期间经鼻蝶入路治疗≥70岁老年垂体腺瘤68例。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组68例患者，男40例(58.9%)、女28例(41.1%)。年龄70～85岁(平均74.3岁)。其中无功能型腺瘤61例(89.8%)、激素分泌型腺瘤7例(10.2%);巨大型腺瘤65例(95.6%)、微腺瘤3例(4.4%)。临床症状中，头痛25例(36.8%)、视野缺损40例(58.8%)、肿瘤卒中8例(11.8%)、激素相关症状7例(10.2%)。
　　1.2 手术方法 术前1 w用氯链合剂液滴鼻4～6次/d，术前1 d剪除鼻毛并清洗鼻腔。手术在全麻下进行。术前双侧鼻腔内放入麻黄素或1∶1 000肾上腺素溶液浸湿的纱条，使鼻黏膜血管收缩以减少术中出血。术中将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁，自鼻中隔根部转折处分离黏膜，折断鼻中隔，显露蝶窦前壁。在手术显微镜下，找到犁骨隆突，作为中线标记。而后找到蝶窦开口、打开蝶窦前壁，刮除蝶窦黏膜。十字形切开硬膜用刮匙及吸引器清除肿瘤。手术结束后行鞍底重建，用明胶海绵填塞鞍内同时用生物蛋白胶封闭。术后监护生命体征，监测血电解质、尿量及尿比重的变化。
　　2 结 果
　　平均手术时间为30～90 min，平均45 min(麻醉时间不计算在内)。术中15例(22.1%)发生脑脊液漏，采用鞍底重建及生物蛋白胶进行封闭，术后卧床1 w。10例因垂体腺瘤巨大，手术无法全切，术后1个月后给予伽马刀放射辅助治疗。5例患者术后发生严重的电解质紊乱及尿崩，给予对症治疗后，恢复良好出院。术后随访1年，未见肿瘤复发。8例发生垂体功能低下，需长期服用地塞米松及甲状腺素片。
　　3 讨 论
　　近年来随着人口平均寿命的不断延长，年龄>70岁的老年垂体腺瘤发病率也不断升高。因为老年患者经常合并其他的全身性疾病，对手术的耐受力差。老年患者的外科治疗并发症往往较高，且恢复缓慢。经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤手术损伤小，术后恢复快。加之近年来神经外科专用显微镜技术的不断改进，使得术野的显示更为清晰，能充分暴露相关解剖结构及标志，使得经鼻蝶入路切除垂体腺瘤广泛应用于临床，已经成为切除垂体腺瘤的标准入路。垂体腺瘤为生长缓慢的良性肿瘤，经常表现为垂体分泌激素亢进或因肿瘤压迫正常垂体发生激素水平低下，或者因肿瘤的占位性效应影响周边解剖结构，比如视神经、下丘脑及脑干而产生临床症状。老年垂体腺瘤与非老年组病例临床特点不同，大多为非功能型垂体腺瘤，无激素分泌亢进的表现，往往发现较晚，多以肿瘤对视交叉的压迫产生视野缺损就诊，此时肿瘤往往已经发展为巨大垂体腺瘤〔2〕。本文回顾性分析了68例老年病例，其中61例(89.8%)为非功能型，仅仅7例(10.2%)为功能型。其中巨大腺瘤65例(95.6%)，这与中年及青年病例不同。
　　在老年垂体腺瘤病例的临床表现之中，25例表现为头痛，发生率为36.8%，但能引起头痛的疾病很多，往往并无特异性，经常为患者所忽视，只在诊断明确后追问病史时回顾性分析才加以肯定，因此无法采用头痛来早期诊断垂体腺瘤。由于老年垂体腺瘤大多为非功能型垂体腺瘤，因其发现晚，多以肿瘤对视交叉的压迫产生视野缺损就诊，本组中40例(58.8%)表现为视野缺损。当老年患者出现视力减退、视野缺损时要及时想到垂体腺瘤的可能。对于生长缓慢较大型的肿瘤，因其血液供应无法满足肿瘤生长的需求，往往肿瘤内部发生缺血坏死囊性变，肿瘤间质内动脉壁变性变薄易发生出血而至肿瘤卒中。一旦发生极为凶险，肿瘤体积迅速扩大压迫周边重要解剖结构，导致生命体征不稳，为急诊手术适应症。经鼻蝶入路手术直接打开鞍底，能对瘤腔迅速减压，缓解临床症状。且手术时间短、损伤小，加之麻醉时间短，对患者状态的干扰不大，故患者术后恢复较快〔3〕。本组68例中8例(11.8%)发生肿瘤卒中，采用经鼻蝶入路治疗后恢复良好。文献报道，如果垂体腺瘤不能全切，术后复发率可高达70%〔4〕。但对于老年垂体腺瘤患者，在尽大努力切除肿瘤防止复发的同时，也不必过于激进。防止术后出现严重的并发症，一旦发生预后较差，这也与年轻及中年病例不同。即使肿瘤无法全切，辅助伽马刀放射治疗往往也能获得较好的结果。本组10例因垂体腺瘤巨大，手术无法全切，术后1个月后给予伽马刀放射辅助治疗，预后良好。
　　对于年龄>70岁的老年垂体腺瘤的病例，经鼻蝶入路切除是一种安全可行的方法。由于这些病例往往表现为肿瘤压迫的视野缺损症状，所以经鼻蝶入路切除垂体腺瘤能直接解除压迫，减轻临床症状。经鼻蝶入路显微外科治疗老年垂体腺瘤，由于其术中损伤小，术后并发症较少及麻醉的风险低，术后恢复快，能有效的治疗老年垂体腺瘤，获得满意的疗效〔5〕。
　　【参考文献】
　　1 雷 廷,胡文安，朱炎昌,等.经蝶入路显微切除大和巨大型垂体腺瘤〔J〕.中国临床神经外科杂志，2000;5(4):2023.

　　2 Letournel F，Menei P，Guy G，et al.Transsphenoidal surgery in the elderly〔J〕.J Am Geriatr Soc，2003;51:72930.

　　3 Pospiech J，Stolke D，Pospiech FR.Surgical treatment of pituitary adenomas in elderly patients〔J〕.Acta Neurochir (Wien)，1996;65:356.

　　4 Hong J，Ding X，Lu Y.Clinical analysis of 103 elderly patients with pituitary adenomas：transsphenoidal surgery and followup〔J〕.J Clin Neurosci，2008;15(10):10915.

　　5 Gasco V，Gaia D，Tassone F.Functioning and nonfunctioning pituitary adenomas in 173 adult and elderly patients〔J〕.J Endocrinol Invest，2002;25(10 Suppl):578.