交锁髓内钉治疗长骨骨折延迟愈合或不愈合

　【摘要】 目的：总结我院收治的交锁髓内钉固定术后延迟愈合或不愈合患者19例的治疗体会。方法：股骨、胫骨均于术后1个月～3个月去除远离骨折端锁钉，变静力型固定为动力型固定。1例肱骨骨折放置含BMP异体骨植骨。骨折不愈合(5例):股骨分离1例，更换交锁髓内钉，骨折端植自体髂骨;胫骨锁钉较长1例，更换短的交锁髓内钉，骨折端植自体髂骨;另1例胫骨骨折不愈合，变静力型固定为动力型固定，骨折端植自体髂骨。主钉断裂(2例):1例股骨骨折主钉断裂，拔除髓内钉，夹板固定。1例胫骨骨折，将等原来8 mm交锁髓内钉更换为10 mm交锁髓内钉固定。锁钉断裂(1例):锁钉退出1例，给予拔除，石膏托固定。结果：随访时间8个月～5 a，均达到骨性愈合。结论：本组病例均得到随访，随访时间8个月～5 a，均达到骨性愈合。
　　【关键词】 交锁髓内钉;长骨骨折;延迟愈合;不愈合
　　交锁髓内钉现已广泛应用于四肢长骨骨折，在取得满意疗效的同时，也出现了不少的并发症。一段时期我科连续发生交锁髓内钉固定术后延迟愈合、不愈合，现将2002年2月至2007年4月我科所收治交锁髓内钉固定术后延迟愈合或不愈合患者18例情况分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组19例，男12例，女6例，年龄16岁～55岁。部位:股骨6例，胫骨11例，肱骨1例。开放性骨折3例，闭合性骨折15例。
　　1.2 并发症及原因

　　骨延迟愈合11例，均为静力固定，全部切开复位，未植骨。肱骨中段粉碎骨折1例固定后骨折端有3 mm～5 mm的分离;其余为股骨及胫骨，交锁髓内钉长短、直径固定合适，骨折端无分离，其中7例几乎是解剖复位。骨折不愈合8例，股骨中段骨折1例，骨折端缺损并分离1 cm。胫骨中段骨折2例，1例中段横形骨折，交锁髓内钉选择过长;1例为开放性粉碎性骨折，一期清创缝合，切开复位，未植骨。骨折不愈合伴主钉断裂2例:1例股骨中段骨折，术后未复查，6个月后扶拐行走时，摔倒后在远端枚锁钉处主钉断裂，并见骨折未愈合;1例胫骨中下段1/3粉碎骨折，术后8周骨折线仍可见，扶拐下地，1个月后弃拐行走，2个月时发现主钉在骨折处断裂。伴锁钉断裂1例:1例胫骨下段骨折，远端锁钉穿越骨折线，患者在术后2个月行走后断裂，并发现骨折未愈合。
　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 骨折延迟愈合(11例)

　　考虑与静力固定后骨折端缺乏应有的刺激有关。股骨、胫骨均于术后1个月～3个月去除远离骨折端锁钉，变静力型固定为动力型固定。1例肱骨骨折放置含BMP异体骨植骨。
　　1.3.2 骨折不愈合(5例)

　　股骨分离1例，更换交锁髓内钉，骨折端植自体髂骨;胫骨锁钉较长1例，更换短的交锁髓内钉，骨折端植自体髂骨;另1例胫骨骨折不愈合，变静力型固定为动力型固定，骨折端植自体髂骨。
　　1.3.3 主钉断裂(2例)

　　1例股骨骨折主钉断裂，拔除髓内钉，夹板固定。1例胫骨骨折，将等原来8 mm交锁髓内钉更换为10 mm交锁髓内钉固定。
　　1.3.4 锁钉断裂(1例)

　　锁钉退出1例，给予拔除，石膏托固定。
　　2 结果

　　本组病例均得到随访，随访时间8个月～5 a，均达到骨性愈合。
　　3 讨论

　　3.1 骨折延迟愈合和不愈合

　　交锁髓内钉治疗长骨骨折固定牢固、创伤小，故常不植骨，但是静力锁定后，应力遮挡，即缺乏轴位的加压刺激(骨折愈合所需要的机械应力刺激)，本组11例属于此种情况。再加上有时骨折断端间出现间隙，影响骨折愈合，本组1例肱骨骨折即属于此。对于清创缝合后再另取切口，切开复位的病例，加重损伤已经遭受破坏的血运，特别是粉碎骨折切开后的剥离会使骨折块失去软组织连接，再加上扩髓，使髓内供血遭到破坏[1]。不愈合的病例中，除以上原因外，还有骨折断端间过度分离。选用髓内钉过长，尽管变静力为动力，因主钉远端己和胫骨远端接触，折端仍不能加压。预防:选择直径和长度合适的髓内钉;远端锁钉锁上后，用倒拔器将主钉倒拔，使骨折端加压;注意观察，如果发现有骨折延迟愈合的迹象，好在6周～8周内变静力固定为动力固定;好闭合复位、穿钉。对于闭合复位困难，切开复位的病例，应进行有限切开复位[2]或者常规植骨，这样对局部影响小。
　　3.2 主钉、锁钉断裂
　　本组2例主钉断裂，均属未及时复查，骨折未愈合前负重，使患肢承受的应力全部集中在内固定物上，终致疲劳断裂。如果锁钉过细，更易发生。本组锁钉断裂1例系骨折线处锁钉，异物影响骨折愈合，且由于位置原因，应力过于集中。预防:坚持定期复查，及时发现骨折愈合延迟即采取措施;根据骨折情况选择合适的髓内钉固定，Bucholz等[1](1987年)建议远端锁钉距骨折线至少5 cm;应用扩髓髓内钉使髓内钉直径足够大[2]。
　　术中规范操作，好闭合复位，切开者常规植骨，能明显减少骨折不愈合，及时复查，必要时果断改为动力固定，能有效避免骨折延迟愈合及不愈合。
　　【参考文献】
　　[1]Biachut PA，O BRrien PJ，Meek RN, et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed Fractures of the tibial shaft[J]. J Bone Joint Surg Am，1997,79(5):640647.

　　[2]季祝永，韩乃付，孙风翔，等.有限切开复位交锁髓内钉内固定在胫骨粉碎及多段骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2004,7(4):448449.