PFNA-II治疗老年股骨转子间骨折手术的配合

　　作者：林珊 作者单位：厦门一七四医院麻醉科,361001

　　【摘要】目的 介绍PFNA-II治疗股骨转子间骨折[1]的手术配合体会。方法 对73例老年患者进行手术配合，包括术前探访、进人手术室后的进一步安慰、复位、C一臂X线机透视检查复位情况、手术中提供PFNA-II专用器械作骨折内固定、全过程作老年相关功能监护等。结果 73例手术配合顺利，未出现并发症。结论 PFNA-II是一种治疗股骨转子间骨折的良好方法。
　　【关键词】 手术配合,内固定,股骨转子间骨折,护理,PFNA

　　一、临床资料
　　股骨转子间骨折是一种常见的创伤，约占股骨近端骨折的一半，特别在老年人群中发生率更高[2]。保守治疗并发症发生率和死亡率较高，近年来多主张行早期内固定治疗[3]。因为患者高龄，常伴有较多基础疾病，再者老年人骨质疏松，如何良好固定，减少术中出血，又能缩短手术时间，内固定材料的选择很关键[4]。近年随着内固定材料不断发展更新，其中PFNA (proximal femoral nail anti-rotation)脱颖而出。PFNA属于一一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的PFN(股骨近端髓内钉)系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。2008年1月至2011年12月，我院应用AO/ASIF的亚洲型抗旋股骨近端髓内钉PFNA-II治疗老年股骨转子间骨折73例，同时做好围手术期护理，疗效满意，现报道如下。
　　二、手术方法
　　硬外麻醉成功后使患者仰卧或侧卧于骨科牵引床上，双足固定于牵引架上，闭合牵引复位，患肢处于轻度内收位，在C臂机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。于大腿外侧股骨延长线方向、距大粗隆顶点4 cm处向近端切开皮肤5cm，锐性分开臀肌。在C臂机透视引导下，于大粗隆顶点插导针入股骨髓腔，用空心钻头扩大近端髓腔，沿导针插入PFNA主钉。拔出导针，借助近端瞄准臂，向股骨颈内打入导针并用C型臂于正、侧位检查导针位置，测量长度。用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔，沿导针击人螺旋刀片，再次检查螺旋刀片位置恰当后，将螺旋刀片锁死。在瞄准臂引导下安装远端锁钉，后安装尾帽。术后第1天行股四头肌练习，第3天开始CPM训练。术后依据骨折稳定性检查，平均2.2周开始扶拐行走。每月定期X线随访骨折愈合情况。
　　三、手术配合
　　1、器械及设备准备。包括PFNA-II手术专用器械和常用骨科手术器械、电刀、骨科手术牵引床、C臂X线机。
　　2、巡回护士配合。我院患者体位分为侧卧位和仰卧位，仰卧位需协助医生置患者仰卧于骨科手术牵引床上，作双下肢牵引复位。或行侧卧位，患肢在上，垫好腋下体位垫，前后挡板，同时在医生复位后在患肢下垫枕保持轻度外展位。由于医生复位可能不断调整患肢位置，故需良好的固定并行C 臂透视。电刀负极板贴在对侧小腿肌肉丰厚处。术前30 min应用抗生素。协助麻醉师行硬膜外麻醉或气管插管全麻。术中根据需要使用C臂X线机透视，并做好放射防护。对出血量多者，核对并做好输血工作。
　　3、器械护士配合。检查专用器械是否准备齐全。患肢以股骨粗隆顶点为中心切开皮肤、筋膜、肌肉后，再次确认股骨粗隆顶点，准备好开口器、导针、电钻，当医生钻人导针后，作透视定位，将空心钻长度调至主钉长度后，扩孔后插入髓内钉，此时需及时取出导针，防止导针掉入髓腔。上好与髓内钉相连的瞄准臂，根据套筒位置向股骨颈方向打入定位克氏针，再次C臂透视粗隆的正侧位，确认克氏针的方向及位置，测量长度后，打入螺旋刀片。后上紧主钉的远端螺钉以及尾帽。
　　四、讨论
　　1、手术护士必须熟悉PFNA手术的步骤和器械的使用。PFNA手术的关键是： (1)良好的骨折复位;首先在牵引中通过调整力度和患肢的方向进行复位，并作X线透视判断效果;其次在切开后可通过探查再判断或纠正复位。(2)粗隆顶点的定位需准确，导针穿入后C臂确定位置。护士在准备开口器、带螺纹导针等必须准确无误，为医生正确置钉提供有利条件。(3)置人主钉及螺旋刀片：按测量大小准备空心钻，并做好深度限位，医生就可将髓腔隧道建立，根据大小提供主钉，经过C臂正侧位后确定螺旋刀片的长度，给医生提供限位的空心钻。解锁螺旋刀片后打入股骨颈。
　　2、微创PFNA内固定术应用于老年股骨转子间骨折，创伤小、切口短、术中出血少、术后并发症少、固定牢、手术时间短，能尽早进行功能锻炼和离床活动，骨折愈合也相对较快。可适用于不同类型股骨转子间骨折，尤其是伴有骨质疏松的病例。
　　3、预防PFNA手术中与护理直接有关的并发症。(1)预防压疮：维持下肢牵引复位的过程中，由于压力集中在某一点，加上时间的不确定性，易造成臀部、会阴部、足部的压疮，须在这些部位加衬垫保护;要避免过度牵引，一旦PFNA固定完毕，即将牵引放松。(2)预防血管、神经损伤：下肢过度牵引也可使血管、神经损伤，表现为深静脉血栓形成和坐骨神经或排总神经麻痹，所以在术中以至术后要注意观察足部的血液循环及神经功能，防止过度牵引。(3)预防低血压和失血性休克。严重的粉碎骨折和骨质疏松将给手术复位、固定带来困难，延长手术时间，失血相对增多;血压高时会增加出血量，出血多又会造成血压下降。护士必须配合麻醉师观察出血量和血压情况，及时调整输液速度，出血多者应及时应用止血材料、升压药物并输血，防止发生休克。
　　【参考文献】
　　[1] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：428.

　　[2] Haidukewyeh GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractres of the intertrechanteric region of the femur.J Bone Joint Surg(Am)，200l，83(5)：643-650.

　　[3] 权日，徐国洲，尹庆水，等.股骨转子间骨折治疗分析〔J〕.中华创伤杂志 ，2 001，17:713-714.

　　[4] 董纪元，李国荣.胡永成，等.老年股骨转子间骨折围手术期治疗分析.中华骨科杂志，2000.20(8)：476.479.