体外冲击波碎石治疗输尿管结石的B超定位方法研究

　　 作者：车定琴,余士银 作者单位：荆门市第二人民医院,448000

　　【摘要】目的 研究体外冲击波碎石治疗输尿管结石的B超定位方法和技巧。方法 对我科接诊的1872例输尿管结石患者，回顾分析体外冲击波碎石的B超定位方法以及其治疗效果。结果 输尿管上段结石定位成功率为，治愈率为97.65%，中段结石定位成功率为96.71%，成功定位者治愈率97.1%，输尿管下段结石定位成功率 ，治愈率为99.9%。结论 B超定位的成功与准确性是决定体外碎石治疗成功的关键因素。
　　【关键词】输尿管结石,体外碎石,B超定位
　　输尿管结石是常见的急腹症，典型的症状是绞痛、血尿、可引起肾积水，严重者可使肾功能受损。体外碎石已成为输尿管结石的主要非手术治疗手段，而治疗的关键在于定位的准确性。现就2009年5月-2011年5月，我科接诊的1872例输尿管结石患者，回顾体外碎石的B超定位方法，以及其治疗输尿管结石的效果，进行总结报道如下：
　　1、临床资料
　　1.1 本组病例1872人，术前均经B超、腹平片，CT或肾盂造影确诊 为输尿管结石。男1056例，女816例，年龄5-80岁，平均42.2岁，输尿管上段结石780例，输尿管中段结石304例，输尿管下段结石788例，结石伴同侧肾积水1630例，结石大3.0cm，小0.4cm。
　　1.2定位及治疗方法
　　采用中国深圳ZH-VD电磁式冲击波碎石机，深圳迈瑞DP-7700B超仪，探头工作频率3.5MHZ。首先常规B超检查，初步确定结石的所在位置，并在体表作好标记(输尿管下段结石除外)，碎石治疗时，输尿管上段结石常规取仰卧位，近髂脊处的结石，仰卧位定位困难，则取府卧位，输尿管中段结石取俯卧位，碎石机定位探头置于体表标记处，通过碎石机上的探头移动键，使探头作纵向、横向及扇形扫查，寻找扩张的输尿管及结石，使结石准确位于碎石机的焦点上。输尿管下段结石探头置于健侧，声束斜向患侧结石。工作电压由低电压起步，逐渐增加电压至15-17kv,使病人逐渐耐受冲击波的能量，冲击次数依据结石的大小，硬度而选择200-2000次，平均1500次，频率60次/分。碎石后常规应用中药排石冲剂冲服，多饮水，多活动，三周后复查。
　　1.3判断效果 ①输尿管结石定位成功，结石准确位于碎石机焦点中心位置。②碎石治疗后结石完全排出为治愈。
　　2、结果
　　2.1输尿管上段结石780例，均成功定位，顺利完成体外碎石治疗，治愈率为97.65%。
　　2.2 输尿管中段结石304例，有294例定位成功，10例定位不成功，定位成功率96.71%，成功定位者治愈率为97.1%。
　　2.3输尿管下段结石788例，定位全部成功，治愈率99.9%。
　　3、讨论
　　3.1输尿管的分段 输尿管位于腹膜后，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角，临床将输尿管分为上、中、下三段，上段起自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处;中段自骼动脉到膀胱壁外缘;下段自膀胱壁到输尿管出口[1]。
　　3.2输尿管结石各段的定位技巧
　　3.2.1 输尿管上段结石，探头经背部找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水的输尿管和结石，部分输尿上段结石不引起肾积水和输尿管扩张，则要延输尿管走行方向仔细扫查，可见其内结石强回声，若结石靠近髂脊，由于髂骨的遮盖和输尿管走行偏向腹侧，定位困难，则可选择经腹侧定位，结石距碎石机焦点较近，定位更准确，冲击波能量损耗减少。
　　3.2.2输尿管中段结石 先以患侧的髂总动脉或髂内动脉为标志，在其前方探得扩张的输尿管沿其下寻可见其终止处伴有声影或不伴声影的强回声光团，即为结石。该段由于髂动脉前方的输尿管为表浅，往下渐深，进入盆腔深处，故结石在第二狭窄处的定位成功率较盆腔深处的输尿结石定位成功率高。靠近输尿管下段结石由于有充盈的膀胱作透声窗，定位相对容易。
　　3.2.3 输尿管下段结石 探头置下腹部中线偏健侧20mm左右，声束斜向患侧输尿管走行段，以充盈的膀胱作为透声窗，显示膀胱壁段 输尿管至膀胱粘膜的输尿管开口。
　　3.3 B超定位的体会

　　结石能否被击碎，聚焦定位准确非常关键。①输尿管上段结石碎石过程中，患者呼吸幅度大，结石难于固定，偏离冲击波焦点[2]，结石较大时影响不大，对于小结石要嘱患者尽量浅呼吸，避免大的偏移;②输尿管中段结石定位时要做好肠道准备，因为肠道气体、内容物不仅干扰超声定位，而且肠道气体可吸收能量 [3];③对于输尿管小结石或不完全梗阻的输尿管结石，肾脏可以不积水，输尿管可不扩张，超声对输尿管不能清晰显示，可嘱患者多饮水，待膀胱高度充盈，输尿管生理性充盈以利超声显示;④肥胖患者定位困难可于身体上方放置沙袋加压，过于消瘦的患者定位时探头不能过于加压，输尿管被压扁，显示不清。
　　总之，B超定位的成功与准确性是体外碎石治疗成功的关健。
　　【参考文献】
　　[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].科学技术文献出版社,1992:774.

　　[2]乔着意，孙丹宁，康元上，等.B超自动跟踪定位系统在体外冲击波碎石术的应用[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(7)：440—441.

　　[3]赵骥腾，杜州舸.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析[J] 临床泌尿外科杂志，2009，24(8)：632-633.