急救重症哮喘突发急进型患者21例的救治观察

重症哮喘突发急进型是重症哮喘中两种类型之一,又称致死性哮喘Ⅱ型,约占重症哮喘的10%~20%[1]。本病临床上表现为患者突然发生严重气道阻塞,并迅速出现昏迷、呼吸衰竭,甚至窒息。多数患者从发作至死亡的时间在3h以内,死亡率极高。因此,为提高对该病的认识,探讨重症哮喘突发急进型的急救措施,现将本院收治的重症哮喘突发急进型患者21例的救治结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月至2011年6月四川省人民医院收治的重症哮喘突发急进型患者21例,其中,男18例,女3例,年龄16~73岁,平均(49.3±11.6)岁,病程8~31年。诊断按文献[2]提出的分级标准,重度或危重水平21例。无任何喘息前驱症状突发8例,由轻度、中度哮喘30min内到呼吸衰竭13例。其中,伴有意识不清1例,两肺呼吸音极低,每分钟呼吸犯次;有感染为诱因3例,由空气异味诱发7例,由过敏性食物诱发2例,活动后(如用力大便)病情恶化4例,诱因不明5例。所有患者均未在医生指导下对哮喘进行监测及规范化治疗。
1.2 救治方法 (1)氧疗:接诊后均予鼻导管或面罩持续吸氧(浓度2~4L/min)。(2)气道解痉治疗:用1‰肾上腺素0.5mL皮下注射12例,2Omin内呼吸频率下降,脉搏血氧饱和度升高;给予氨茶碱0.25g加人生理盐水50mL快速静脉滴注8例,使临床症状缓解,未出现不良反应;早期使用甲泼尼龙80mg或氢化可的松琥珀酸钠200~600mg/d静脉滴注19例,症状改善后逐渐减量,1~5d后停用,停药后,所有患者未续用口服泼尼松;也未出现“反跳”。给予吸人丙酸倍氯米松或沙美特罗氟替卡松治疗13例。(3)补液治疗:每天患者补充1500~2600mL液体,同时,注意电解质平衡;给予5%碳酸氢钠50~10OmL静脉滴注2例。(4)机械通气:2例在急诊室发生呼吸、心搏停止,及时心肺复苏成功后,辅以机械通气治疗。
2 结果

院前死亡2例,其中1例因求救过迟,在发病后30min死亡。另外1例因出诊人员未能正确判断病情,延误了救治时机,病情迅速恶化,来院途中呼吸停止死亡。其余19例患者,24h内症状改善(其中快1例经2h救治后症状消失)、生命体征全部恢复正常15例;48h内症状改善4例。行气管插管机械通气治疗者2例,分别在24、48h内症状改善、拔管,19例人院患者均缓解出院。
3 讨论

中国是哮喘发病率和死亡率较高的国家,其中重症哮喘突发急进型是造成高病死率的一个重要病因。虽然重症哮喘突发急进型发生率仅占哮喘的1%~2%,占重症哮喘的10%~20%[1],但以其发作的突然性,可以迅速致死的严重后果,应引起临床医师尤其是急诊科医师的高度重视。能否早期识别本病,并积极实施综合救治,是提高抢救成功率的关键。
重症哮喘突发急进型的救治,强调急诊和早期施治。朱蕾等[3]研究显示,哮喘死亡90%在运输途中或急诊室。在当今中国,由于城市交通拥堵,农村患者路远且难行,常导致救治延误。同时,院前急救经常仅仅承担的是院外接送患者的任务,出诊人员临床经验参差不齐,不能有效地识别危重患者,也是造成患者病情加重的重要原因。临床上,呼吸频率每分钟大于3O次,“沉默胸”和发绀对识别哮喘重症发作为重要,存在其中任意两项即提示非常严重的发作。值得注意的是,判断病情的严重程度,呼吸困难和喘息的可靠性较低,因为患者呼吸困难的感受在一定程度上受气道阻塞出现的速度影响,而不反映气道阻塞的程度。
皮下注射肾上腺素能够起到迅速解除气道痉挛的作用,是本组病例症状迅速缓解、提高抢救成功率的重要措施。没有禁忌证的患者可以将皮下注射肾上腺素列为优先于局部吸人β2激动剂的治疗方法,或者对吸人治疗后大呼气流率没有改善的患者,应立即改用皮下注射肾上腺素或特布他林。由于治疗初期患者支气管极度痉挛,局部吸人β激动剂发挥效力受到限制。有研究显示,使用定量吸纳器吸人沙丁胺醇对部分患者有效。在实施上述治疗的同时加用氨茶碱快速静脉滴注,对于临床症状缓解起到了良好的协同作用[4-6]。
哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素仍是当前控制哮喘发作有效的药物。甲泼尼龙(2~4h起效)比氢化可的松琥珀酸钠(4~6h起效)注射后起效时间更短,作用更快;地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用[7]。虽然糖皮质激素不能立即起作用,一旦诊断为重症哮喘,及时、足量地静脉快速给予糖皮质激素,仍是重症哮喘治疗成功的关键环节。本组病例均早期使用甲泼尼龙或氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注。虽然短时间使用大剂量糖皮质激素,骤停后未改用口服泼尼松逐渐减量,但患者无1例出现“反跳”现象。
哮喘持续发作,可导致致命性通气衰竭,应密切观察患者病情变化,及时行气管插管、机械通气。机械通气指征包括:神志改变,呼吸肌疲劳,二氧化碳分压由低于正常转为正常甚至大于45mmHg。重症哮喘突发急进型患者经积极治疗多能迅速缓解,一般不宜做气管切开,可用气管插管与呼吸机连接。近年来有研究表明,机械通气尤其是无创通气对于重症哮喘具有较好的疗效[8]。如果对指征判断困难,应及早作气管插管,不宜迟疑不决而等到呼吸、心跳停止时才进行[9]。重症哮喘患者随着病情的发展,将发生呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,酸中毒可加重支气管和肺小血管痉挛,降低支气管舒张剂的疗效,当pH<7.25时,可静脉给予小剂量碳酸氢钠,一般情况下,经综合治疗酸中毒可较快纠正。由于哮喘患者很少伴有呼吸中枢神经受损的表现,高流量(2~4L/min)的氧通过鼻导管或面罩吸人,以保证足够的动脉氧饱和度(≥90%)是可取的、必要的。不应当担心氧中毒而将氧浓度固定在安全范围。气道不畅,呼吸兴奋剂将加重呼吸肌疲劳,当属禁用。
本研究显示,重症哮喘突然发作的常见诱因是感染、接触大量致敏源、对哮喘认识不足、未在医生指导下对哮喘进行监测及规范化治疗。因此,加强医患联系,加强对患者的健康教育,提高对哮喘的认识,掌握工作、学习和家庭环境中的潜在诱发因素,按哮喘实际症状分级治疗,成为控制重症哮喘发作的重要措施。
综上所述,对于重症哮喘突发急进型,由于其本身危重的特性,临床医师尤其是急诊科医师应保持高度的警惕性,工作中注意对本病的识别。一旦确诊重症哮喘突发急进型,应立即对患者采用氧疗、补液、气道解痉等积极的抢救措施,对极危重患者,应行气管插管、机械通气,以纠正呼吸衰竭。在治疗中,皮下注射肾上腺素是本组病例症状迅速缓解、提高抢救成功率的重要措施,在没有禁忌证的患者具有较高实用价值;激素的抗炎作用是肯定的,应短期使用大剂量激素。
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