恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症1+例诊治分析

        1 病例摘要
        患者女，60岁。因“胰腺癌肝转移化疗后1个月余”于2012年11月人院。现病史：患者2012年7月因“皮肤、巩膜黄染”就诊于当地医院，临床诊断为胰腺癌用：转移。2012年7月至2012年9月行静脉FOLFOX方案化疗，2012年9月复查CT提示病灶进展给予更换化疗方案（药物及剂量不详），后因骨髓抑制暂停化疗。为进一步治疗2012年11月收入本院。人院完善相芙检查后给予局部降低肿瘤负荷治疗，2012年11月2口（人院第3周）…现有下肢肿胀。下肢超声（2012年11月26口）报告提示：有下肢深静脉血栓形成（部分节段为不全血栓）（图1）。于2012年11月27口行右侧股静脉造影（图2），娩示股静脉 狭窄，行下腔静脉滤器置人术+有股静脉支架成形术（图3-5），术后给予常规低分子肝素钙抗凝治疗。右侧下肢肿胀明显缓解，患者病情稳定同当地医院继续治疗，嘱继续抗凝治疗，并定期于当地医院复查。

        2.讨论要点
        1) VTE的高危因素。2）VTE的临床诊断要点。 3) 的预防、治疗及PE的急救治疗。
      3.临床讨论
三长利主任医师（肺部肿瘤科）：该患者系胰腺癌治疗过程中发生DVT，及时诊断后并给予介入治疗为主的综合治疗后，预防了PE事件发生，为继续抗肿瘤治疗提供了保证。目前，接受外科手术的患者术后VTE发生率大约是非恶性肿瘤患者相同手术后的2倍，术后发生PE酌危险性为非恶性肿瘤患者的6.7倍。本科几例肺癌患者也曾发生术后突发肺栓塞的情况，虽经及时抢救治疗可使部分患者保住生命，但也是临床棘手的急症。近年来，本科通过加强完善术前血凝常规、胸部强化CT、下肢血管彩超等检查，并重视高危患者围手术期的监测和预防治疗，术后VTE的发生率已明显降低。

        美国临床肿瘤学会发布的2013年静脉血栓栓塞防治指南指出，1）所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。2）接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30 min的患者均应接受低剂量普通肝素或低分子肝素治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险。3）抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施。4）联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者。5）术后抗凝药物的应用至少持续7 - 10 d。同时还需重视预防肺栓塞的一般措施，包括限制术前卧床时间、术中间断肺通气、术后活动四肢及早期离床活动、避免下肢静脉输液、避免便秘、术后穿抗血栓的长袜、药物预防等。 司同国副主任医师（介入治疗肿瘤科）：目前恶性肿瘤合并深静脉血栓形成的病例报道越来越多，并成为除肿瘤本身外导致患者死亡的笫二原因。肿瘤患者VTE发生的危险因素可概括为非肿瘤因素、肿瘤因素和治疗因素。非肿瘤因素包括：种族、家族因素、血栓形成倾向、年龄与性别、肥胖等。肿瘤因素为：肿瘤部位与种类、肿瘤分期与分级、肿瘤组织 病理类型及肿瘤自然病程等。治疗因素通常为：手术、化疗、辅助激素治疗、靶向药物治疗、输血及中心静脉置管等。

        与一般人群比较，肿瘤合并VTE的相对风险为3.9倍陋1。原发肿瘤部位的不同，VTE发生率也不同。脑、血液、胰腺、肺部肿瘤VTE发生率居前几位，并较一般人群明显增高。肿瘤的分期明显影响VTE的发病率，晚期发生转移性肿瘤患者较局限性肿瘤高4 - 13倍。在肿瘤治疗方面，化疗可使患者发生VTE风险增加6倍。在药物治疗方面，己烯雌酚联合 阿霉素治疗激素难治性前列腺癌较单独用阿霉素治疗能显著增加患者发生VTE的风险。而靶向药物治疗，如EGFR受体拮抗剂、贝伐单抗也有增加VTE发生率的报道。单纯放疗是否增加DVT危险性还未有定论，但放疗可损伤血管内皮细胞，引起血管内膜增厚、粗糙，诱导静脉纤维化，引起放疗靶区静脉狭窄，并促进静脉血栓形成。 王东浩主任医师（熏症临护科）：回顾PE的临床特点，血栓来源以下腔静脉径路多见，且PE的临床表现多样化，缺乏一定的特异性，轻者可无症状，覃者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸陈I难、胸痛、咯血、晕厥等。

        PE的体征无特异性。下肢深静脉血栓形成是PE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬等。PE的常规筛查包括：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、血浆D-_聚体(D-dimer)检查等，这些基本检查手段能够短时间完成并初步疑诊PE或排除其他疾病。 PE患者的动脉血气分析结果一般表现为：肺通气／血流比例失调，表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧分压差增大。10% - 15%的PE患者中这些指标可正常，故动脉血气改变对PE的诊断仅具有参考价值。70%以上的PE患者表现为心电网异常，但无特异性。80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%衷现为胸膜渗出。尽管这些改变不能作为PE的诊断标准，但有助于与其他心肺疾病鉴别。D-_聚体检测对急性PE的敏感性高，但特异性较低，肿瘤、创伤、心脑血管病等因素均可使D-_聚体升高。所以，D-_聚体>500 lxg/L需高度警惕VTE的可能性，但D-_聚体<500 IAg/L可基本除外PEF6:。 急性PE患者应严密监护，卧床，保持大便通畅，给予呼吸支持治疗。血管活性药物以去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等为主，并维持体循环收缩压在90mmHg以上。若无禁忌症（6个月内有活动性内“i血或白发性颅内fli血），PE患者都应接受溶栓、抗凝治疗。抗凝过程中需哝测凝血功能。

        新型口服抗凝药如Xa因子抑制剂一利伐沙班，治疗剂量个体差异小，并且兀需临测凝血功能，单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当，因此已作为VTE早期抗凝治疗用药一1。 肖建宁主任医师（放射科）：PE是临床严熏的急症之一，及时明确的诊断可直接影响患者的治疗及预后。螺旋CT( MSCT)对于快速诊断PE具有熏要的临床意义。PE的直接征象为：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；PE主要间接任象为肺梗死，多发生肺动脉末梢部位，其他间接征象包括胸腔积液、心包积液、心脏增大膈肌抬高等。与传统肺动脉造影比较，增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%，平均特异性为92%。大的优点是兀创，对急诊患者价值大，可有效地指导治疗及评价疗效。

        下肢深静脉血栓的患者行多层螺旋静脉血管成像中，可采取直接法和间接法。卣接法为从足背静脉穿刺注入用生理盐水稀释的造影剂后进行扫描。间接法为从前静脉穿刺网注非离子型碘对比剂后延迟进行扫描。但直接法有造成栓子脱落的风险，日前提倡足背静脉肯接给药（降低注射造影剂速度）联合间接法检查可提高诊断率。 忻晓沽主任医师（超声诊断治疗科）：髂静脉及下肢静脉血栓行多普勒超声检查，对于判断髂静脉及下肢静脉有兀血栓性病变及其部位、范围等具有重要临床价值。下肢静脉血栓的超声表现可随病史的延长出现变化，一般急性期静脉血栓多呈低同声，随着时间推移，同声逐渐增强；静脉管腔增粗，有时可见到血栓头在腔内飘浮。随着病史延长，血栓同声逐渐增强，慢性期可出现强同声纤维条索、管壁增厚、管径缩小、继发性静脉返流等。 下肢静脉血栓超声检查主要采用问断加压法。

        但超声检查时需注意如下方面：1）一旦超声珍断急性期血栓，尤其观察到白南漂浮血栓时，必须小心操作，以免引起血栓脱落。2）左侧髂静脉血栓形成较右侧为多，可能与左侧髂总静脉压迫综合征有关。3)小腿深静脉多为两条同名静脉伴行，应全程探查2条血管内有无血栓形成。4）小腿肌肉静脉丛血栓形成临床常见但容易漏诊，当出现小腿胫后及腓静脉通畅但患者小腿明艟肿胀时，要留意探查。该患者的就诊经历提示，在临床l：作中要细心观察患者VTE发生的临床症状，做好超声筛查，尽力做到及早诊断，为下一步治疗争取时间。 刘方主任医师（介入治疗肿瘤科）：同顾该患者深静脉血栓诊断及治疗历史，不难发现介入微创技术在其中所起的蕈要作用。日前常用的介入技术包括：下腔静脉滤器置人、导管溶栓技术、静脉内支架成形术等。日前滤器一般可分为临时性滤器、性滤器、可取出滤器3类隋1。而合并深静脉血栓的晚期肿瘤患者，临床上倾向于使用性滤器。

        目前滤器置人的路径可通过健侧股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉或肘前静脉置人。而通过股静脉人路置人滤器有增加新生血栓的风险，本科在滤器置人时常规选择颈内静脉，一方面操作方便，成功率高，另一方面兀需长时问制动，不影响患者生存质量及系统抗肿瘤治疗。性滤器萱人后，长期抗凝治疗。而需要指ff1的是，滤器置人只能捕捉致命性大血栓，降低肺栓塞发生的概率，并不能阻挡小血栓通过。所以，滤器置人后宜进行抗凝溶栓、机械性血栓 清除等综合性治疗，可缩短病程提高治疗成功率，另一方面也减少阻塞的发生。静脉支架成形术一般在球囊m管成形术后进行，同时支架置人术中应维持足量的肝素化。支架置人术后患者应口服抗凝剂至少6个月，并定期复诊。 DVT的介入治疗方法较多。91，常需根据肿瘤的病理分型和临床分期选择使用。

        几种方法的综合性介入治疗可提高疗效，须坚持介入治疗后的长期伞身用药以减少静脉功能不伞的发生。 邢文I猢主任医师（介入治疗肿瘤科）：VTE是恶性肿瘤常见的并发症之一，发生率为4% - 20%，早诊、早治能使患者不同程度获益。DVT根据解剖部位的不同，可分为中央型、周围型和混合型。周围型为小腿肌肉静脉丛m栓形成，主要特征为突然卅现小腿剧痛，患足不能着地踏平、行走时症状加重。中央型即髂一股静脉m栓形成，起病急聚，下肢肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，患肢皮温及体温均升高。混合型则为全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为伞下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股l-肿）。如病程继续进展，肢体肿胀加重，下肢动脉受压迫及动脉痉挛，致下肢动脉f供障碍，皮肤温度明降低并呈青紫色（股青肿）。

        临床卜DVT也应与急性动脉栓塞、急性下肢弥散性淋巴管炎、淋巴水肿等疾病鉴别。肿瘤合并VTE的治疗具有难治性，非肿瘤患者巾VTE的复发率为6.80-/0，而肿瘤患者的复发率为20.7%，是非肿瘤患者的3倍左右。并且肿瘤患者5年的DVT复发率为25% - 30%，10年复发率66% - 68%[IO]。所以，需要充分晕视肿瘤患者合并VTE的高危风险并采取积极有效的治疗。可以说，恶性肿瘤合并VTE的治疗任苇而道远。 郭志教授、主任医师（介入治疗肿瘤科）：前面几位专家，从恶性肿瘤合并VTE的发病高危因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防及治疗等方面详细进行了经验交流。从中可总结出，对于恶性肿瘤患者，要加强伞面的VTE高危风险评估。住院肿瘤患者在没有出血或者其他抗凝的禁忌症时应使用药物预防VTE发生。接受肿瘤外科手术者术前常规预防用药，高危患者术后应继续接受4周预防用药。对于出现临床疑似症状的患者，应尽早诊断明确，并采取综合治疗，尽量避免致死性肺栓塞事件发生。

        3 小结

        VTE是恶性肿瘤常见的棘手并发症之一，必须引起高度熏视。采用乡学科联合诊疗模式，加强多学科间的交流和合作，建立恶性肿瘤合并VTE高、中、低危因素分级标准，充分估出其难治性与复杂性。未雨绸缪，立足于预防，做到寻诊、早治，尽力避免致死性PE事件的发生，挽救患者生命，改善患者生存质量。