高频超声在类风湿关节炎活动期疗效评估中的应用价值

        类风湿关节炎(RheumatoidArthritis，RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，关节病变表现为滑膜炎持久反复发作，后导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残疾。高频超声能较好的反映关节滑膜、软骨等病变，近年来在RA的早期诊断、病情活动性评估中发挥着越来越重要的作用，本次研究通过观察RA患者治疗前后腕关节的滑膜厚度、滑膜血流信号，探讨高频超声在RA活动期疗效评估方面的应用价值。 
        1　资料与方法 
        1.1　一般资料：选取我院2012年3月～2013年3月期间风湿科门诊或住院的患者50例，男8例，女42例，年龄35～65岁，平均(48.70±6.45)岁，均符合1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准，排除重叠其他风湿病及合并其他严重疾病，且处于急性发病期并以腕关节病变为主的患者。 
        1.2　临床检查：评价双侧腕关节肿胀程度及压痛程度，关节肿胀评分0～3分，关节压痛评分0～3分，分别记录双侧腕关节关节肿胀评分之和关节压痛评分之和，同时记录治疗前后ESR及CRP的测值。 
        1.3　治疗方法：口服来氟米特，每天20mmHg，1个月为1个疗程，3个疗程后评定效果。 
        1.4　超声检查：使用SiemensSequoia512彩色多普勒超声诊断仪高频探头，选用肌肉骨骼低速血流条件，探头频率14MHz，彩色多普勒增益50dB，脉冲重复频率±0.026m/s。采用Schmidt等[1]的超声检查方法，受检者取坐位，手平放于检查台，掌面向上，进行双侧腕关节的扫查，检测腕关节滑膜的厚度、滑膜血流信号，腕关节滑膜厚度在掌面桡腕关节进行纵向扫查，测量舟状骨上方滑膜厚度，并记录双侧腕关节滑膜厚度之和。滑膜血流信号分级参照李锐等[2]方法分为四级：0级，无彩色血流信号;Ⅰ级，少数点状血流信号;Ⅱ级，较多的线状及点状血流信号;Ⅲ级，丰富的树枝状及网状血流信号。 
        1.5　统计学处理：应用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料，以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，相关性采用pearson相关分析。 
        2　结果

        2.1　治疗前后腕关节滑膜厚度、ESR、CRP、关节肿胀评分、关节压痛评分比较：与治疗前比较，治疗后腕关节的滑膜厚度变薄，关节肿胀评分及压痛评分降低，ESR、CRP也明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。 
        2.2　RA患者治疗前后腕关节滑膜血流信号分级比较：治疗后与治疗前比较，腕关节的滑膜血流信号明显减少，治疗前主要以Ⅰ级及Ⅱ级为主，治疗后大部分滑膜血流信号消失，差异有统计学意义(P<0.05)。 
        2.3　腕关节滑膜厚度与ESR、CRP、关节肿胀评分、关节压痛评分的相关性分析：RA患者腕关节滑膜厚度与ESR、 CRP、关节肿胀评分、关节压痛评分均呈正相关，与关节肿胀评分及压痛评分相关性较高，随着滑膜厚度变薄，ESR、CRP、关节肿胀评分、关节压痛评分逐渐降低。 
        3　讨论　　

        类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎性的自身免疫性疾病，基本病理改变为关节滑膜炎。高频超声不仅能观察滑膜等关节软组织，也能探测滑膜血流状况，且具有省时、无创、无放射性、易于重复、应用范围广等优点，在RA的关节病变诊断中具有较高的应用价值[3]。而对于RA的治疗效果评估，临床多以临床症状及生化指标为依据，石国勋[4]等采用压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、ESR、CRP、RF等指标对药物的疗效进行评价，治疗后各项疗效指标均较治疗前有明显改善，在目前的临床评估中均无影像学指标的支持，高频超声恰好填补这方便的空白。　　

        VarsamidisK[5]等利用高频彩超观察关节滑膜的炎性充血程度，通过检查炎性滑膜组织内的血流异常灌注情况，定量评价RA患者关节内滑膜的炎性程度。TerslevL[6]等利用彩色多普勒超声观察关节腔内注射药物治疗RA前后滑膜内血流的变化，发现治疗后滑膜内血流明显减少，患者的症状也明显改善，其研究表明血流信号可以反映病情的严重程度和药物治疗的效果。苏敏[7]等通过超声检测曲安奈德联合甲氨喋呤关节腔注射前后类风湿关节炎(RA)患者滑膜的变化，认为滑膜超声改变可作为评估RA患者曲安奈德联合甲氨喋呤关节腔注射治疗疗效观察指标之一。　　

        本次研究通过观察RA活动期患者治疗前后腕关节滑膜病变的变化，发现活动期腕关节滑膜明显增厚，增厚的滑膜内血流信号丰富，治疗后腕关节滑膜厚度明显变薄、滑膜血流信号明显减少，而且滑膜厚度与关节肿胀程度及压痛程度有较高的相关性，高频超声不仅直观地反映了关节滑膜炎症的改变，而且与临床体征相关性较好。同时滑膜厚度与ESR、CRP呈正相关，ESR和CRP作为一种急性时相反应物，间接地反映了纤维蛋白原、急性期蛋白和免疫球蛋白等血清中的蛋白浓度，在RA各阶段均有明显增高，治疗RA的各种药物在不同程度上直接或间接阻断了炎性反应，引起ESR和CRP下降。本次研究中治疗后滑膜厚度、ESR及CRP均下降，滑膜厚度的改变与急性炎性反应指标呈正相关，进一步说明高频超声对RA关节滑膜炎的观察可作为RA活动期疗效评价指标之一。　　

        高频超声不仅可以直观地反映RA活动期患者治疗前后关节滑膜厚度及滑膜血流变化情况，而且滑膜厚度与临床体征及炎性反应指标呈正相关，为RA关节滑膜炎的疗效观察提供了客观的依据，也可为一些新的治疗方式提供有效而简便的监测评估方法。 
        4　参考文献 
        [1]　SchmidtWA，SchmidtH，SchickeB，etal.Standardrefer-encevaluesformusculoskeletalultrasonography[J].AnnRheumDis，2004，63(8)：988.

        [2]　李　锐，郭燕丽，何晓红.类风湿性关节炎膝关节滑膜及血管增殖的高频超声研究[J].中华超声影像学杂志，2000，9(9)：553.

        [3]Ostergaard，WiellC.Ultrasonographyinrheumatoidarthri-tis：averypromisingmethodstillneedingmorevalidation[J].Curr-opinRheumuatol，2004，16(3)：223.

        [4]　石国勋，任天丽，周　红.99锝一亚甲基二磷酸盐联合来氟米特治疗类风湿关节炎的评价[J].吉林医学，2011，32(7)：1308.

        [5]　VarsamidisK，Varsam idouE，TjetjisV，etal.Dopplersonographyinassessingdiseaseactivityinrheumatoidarthritis[J].UltrasoundinMedicineBiology，2005，31(6)：739.

        [6]　LTerslev，STorp-Pedersen，EQvistgaard，etal.EstimationofinflammationbyDopplerultrasound：quantitativechangesafterintra-articulartreatmentinrheumatoidarthritis[J].AnnRheumDis，2003，62(11)：1049.

        [7]　苏　敏，宋书林，张慧芳，等.类风湿关节炎患者关节腔注射曲安奈德联合甲氨喋呤治疗前后滑膜超声表现的变化[J].临床内科杂志，2012，29(11)：760.

        [收稿日期：2013-10-09　编校：李晓飞]