64层螺旋CT血管造影诊断下肢深静脉血栓的临床应用

        深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是创伤或手术后长期卧床患者的常见并发症，发生于双下肢及盆腔深静脉者占全部深静脉血栓的90%，尤以双下肢多见。临床上大多数肺动脉栓塞是由下肢或盆腔深静脉血栓脱落所致[1]，给患者的生命带来极大的威胁，因此，近年来下肢DVT愈来愈受到相关医师的重视。常规下肢静脉造影是诊断下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的“金标准”，但是由于具有创伤性和碘对比剂过敏的风险，因此临床应用受到限制。

       多层螺旋CT血管造影(multislice spiral CT angiography，MSCTA)作为近年发展起来的一项新兴检查手段，对DVT的诊断具有较高的敏感性和特异性，可作为术前诊断DVT的常规方法。MSCTA的后处理技术有很多种类，包括表面遮盖显示(SSD)技术、大密度投影(MIP)技术、容积显示(VR)技术及多平面重组(MPR)技术等方法进行血管显示。其中曲面重建(curved planar econstruction，CPR)能够全程显示下肢静脉，对血管壁、血管腔及血栓的显示更为清晰、直观，笔者回顾性分析15例下肢DVT患者的MSCTA、彩色多普勒超声(CDFI)及临床资料，旨在进一步探讨MSCTA及其图像后处理技术对下肢DVT的诊断价值。

       1资料与方法

       1.1研究对象2010年2月~2010年12月，对15例下肢DVT患者行MSCTA下肢静脉成像。其中男9例，女6例;年龄35～80岁。所有患者临床表现主要为腿部肿胀、疼痛等，其中6例已确诊为肺栓塞。

       1.2扫描方法及图像后处理采用采用西门子公司64层螺旋CT扫描机，非离子型造影剂，行下肢静脉成像检查，患者仰卧位，头足向，按15~20ml/kg，总量100～120 ml。经右肘静脉接高压注射器一次性快速推注，速度40～45 ml/s。先做常规定位，扫描范围自踝关节至髂骨上缘，个别病例视病情而定。起扫时间用智能团注跟踪法(Bolus Tracking)，监测点定在下腔静脉，阈值100Hu，扫描条件120KV，180~220mAs，旋转时间033s，采集64x06mm，扫描层厚06mm，螺距12，卷积核平扫B30f，重建B25f。螺旋扫描原始数据采集后先在主机做层厚06mm、层距04mm基础重建，重建结束后把一系列薄层图像数据传送syngo CT workplace后处理工作站进行CTA图像后处理，后处理技术采用表面遮盖显示(SSD)技术、大密度投影(MIP)技术、容积显示(VR)技术及多平面重组(MPR)技术、曲面重建(CPR)等方法进行血管显示。 2结果
       2.1DVT测出率及分布情况15例患者共显示深静脉185段，其中DVT 56段，分别分布于髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉、股静脉、胫前静脉、胫后静脉。可疑血栓4段，包括股静脉3段，髂外静脉1段。单独累及左侧者4例，双侧均累及者6例。血栓长者达480 mm，短约8 mm，15例患者中6例显示下肢深静脉全程血栓，此6例患者合并肺栓塞。在MSCTV上确诊为DVT的15例患者中，均行保守溶栓、抗凝治疗，随访观察，患者病情好转。

       2.2DVT的MSCTV轴面表现及CT值变化在横轴位上，强化满意的静脉内出现偏心性或中心性充盈缺损，或者局限性静脉内无对比剂充盈，至少在连续2个横断面CT图像上见到，而该段静脉的远端和近端血管内对比剂充盈良好。横轴位图像不仅可以显示血管腔内血栓的形态，还可显示其内部密度变化。静脉相分别测量静脉内充盈缺损区CT值与同层面对侧正常下肢静脉血管内CT值，患侧CT值为(53.27±13.25)Hu，对照侧为(10234±14.57)Hu。

       2.3DVT的CPR表现及其血管直径的变化在CPR上静脉血栓表现为两种情况：(1)静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓，呈“双轨征”。 (2)静脉管腔节段性不规则狭窄或中断，低密度血栓内见片状的对比剂充填。CPR能清晰显示腘静脉以上的靶血管，腘静脉以下显示率较差。将病变处静脉转动至轴面观，测量其直径，并与相应层面正常侧进行比较，显示患侧血管直径较对照侧管径大。

       3讨论
       下肢深静脉血栓(DTV)的形成由多因素共同作用产生，其主要影响因素包括：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，此外，髂静脉受压综合征也是引起血栓的常见原因。创伤发生24 h内，肺动脉栓塞是引起患者死亡的第三主要因素，而此时患者却没有DVT的相应临床症状[2]。另外，肺动脉内栓子90%以上来源于下肢深静脉血栓[3]。因而，诊断DVT可以提早预防肺动脉栓塞(PTE)，从而避免致命性PTE的发生。因此，影像学检查对于DVT的诊断相当重要。 目前诊断DVT的主要检查手段有数字减影血管造影(DSA)、CDFI、MR静脉造影术(MRV)及CTA。DSA仍是评价DVT的金标准[4]，不仅能进行诊断，同时还能进行治疗。

       其主要缺点是损伤性、费用高、患者不适及可能发生的并发症[5]。 MSCTA采用容积扫描，图像重建采取多种方法，经后处理技术得到的图像能在多个方位显示DTV。MIP通过选择合理的阈值范围突出血管影像，便于立体直观显示血管病变，清晰显示血管壁及腔内密度，显示细节较精细，同时对钙化显示佳。CPR是MPR的改进算法，能在二维图像上多方位全程显示靶血管的管壁、管腔改变及内部血栓的密度、形态变化，对靶血管DVT的显示比MPR更全面、更直观。层厚越薄、图像分辨率越高，CPR图像越清晰。CPR对靶血管显示清晰，但对靶血管以外的血管却无法显示。MPR能将血管在任意方向旋转，避免了其他组织结构的干扰，且可测量病变长度及血管腔狭窄程度，对小腿深静脉的显示也很清楚，弥补了CPR的不足，但由于下肢静脉血管走行在三维层面，MPR显示DVT不如CPR直观。VR是含有物体内部结构的显示方法，能够做任意断面的剪切或进行内部透视观察，能更佳显示解剖学构造，有很强的三维空间感，能全程显示静脉血管的走行、分支，但容易受周围软组织及骨骼的影响，且对下肢远端的血管由于对比剂充盈不佳致显影不良，对狭窄程度评价准确性差。

       总的来说，MSCTV后处理图像能在多方位、多层面显示DVT，但它对下肢深静脉远端显示欠佳，所以除后处理图像外，逐层观察原始轴位图像对诊断具有重要意义。 总之，多层螺旋CT扫描速度快，覆盖范围广，图像后处理技术好。螺旋CT血管造影技术已经很成熟，其形成的良好影像是正确诊断的基础[6]。MSCTA对下肢静脉血栓的显示具有明显优势，依靠CPR图像，结合其他后处理图像及原始轴位图像有助于DVT的诊断，可作为诊断DVT的常规方法。在一定程度上已经代替DSA作为诊断DVT的常规检查。

       【参考文献】

       [1]Jones C，Teixeim PC,Inaba K，et al.Combined CT venography and CT pulmonary angiography for the detection of deep venoufl thrombosis in injured patients[J].Am Surg,2008，74(10)：935-938.
       [2]Paffrath T，Wafaisade A，Lefering R，et al.Venous thromboembolism after severe trauma：Incidence.risk[actors and outcome[J].Injury，2009，40(7)：1256-1230.
       [3]Byme JJ，O’Neil EE.Fatal pulmonary emboli：a study of 130 autopsy proven fatal emboli[J].Am J Surg.1952,83：47149.
       [4]Baarslug HJ.varl Beck EJ。Reekers JA，et al.Magnetic resonance venography in consecutive patients withsuspected deep veint hrombosis of the upper extremity：initial experience[J].Acta Radial，2004,45(1)：38-43.
       [5]Willmann JK，Baumert B，Schertler T，et al.Aortoili∞and lowerext remity arteries assessed with l 62 detector TOW CT angiography：prospective comparison with digital subt raction giography[J].Radiology,2005,236(3)：1083-1093.
       [6]ano S，Teso S，Corra S，et al. Multislice CT angiography of the celiac and superior mesenteric arteries：comparison with arteriogrophic findings[J]. Radiol Med (torino),2002,103(5-6):456-463.