双腔支气管导管位置异常原因分析

　　在心胸外科手术常使用双腔支气管插管。双腔支气管插管除了可以防止术中脓血、肿瘤等进人健侧肺导致感染、肿瘤播散外，还可以使术侧肺萎陷，为术者提供足够的操作空间。如果导管位置不准确，不仅达不到单肺通气效果，给术者操作带来不便，还可造成高气道压和低SpOz,危及患者安全。
　　本研究对362例双腔支气管插管的患者先采用传统听诊法定位，之后使用纤维支气管镜（纤支镜）对双腔支气管导管（DLT）位置进行检查和调整，计算听诊定位双腔支气管导管的准确率，分析导管位置异常的原因。
　　资料与方法
　　一般资料
　　选择择期在双腔支气管插管一单肺通气下行胸科手术的患者362例，男228例，女134例，年龄17一78岁，体重54一87 kg, ASA I一m级。行左侧支气管插管247例，右侧支气管插管115例。
　　方法

　　所有患者进人手术室后进行EC;G、无创血压和SpOz,静吸复合全麻，容量控制通气。静脉诱导后插人DLT,之后进行听诊并调整导管，确定导管位置准确或经3次调整仍无法确认位置准确之后，使用纤支镜（Olympus LF DF日本）检查并调整导管位置。左右导管均为37F或35F的Robertshaw Tube o改变体位之后，重新进行纤支镜检查并视情况对双腔导管位置予以调整。导管位置准确的听诊标准是：双肺通气时双肺呼吸音清晰；单肺通气时通气一侧呼吸音清晰，对侧呼吸音消失川。纤支镜下标准位置为：
　　在左DL'l,右侧管开口处可见隆突、右支气管开口，蓝色支气管套囊上缘与隆突相平或稍低于隆突；在左侧管开口处可见左肺上、下叶支气管口[z[;右DLZ、左侧管开口处可见隆突、左支气管开口，蓝色支气管套囊上缘与隆突相平或稍低于隆突；在右侧管前端开口可见右肺中、下叶支气管口，侧孔见到右肺上叶支气管开口的大部或全部。纤支镜下导管需要移动>0. 5cm即视为导管位置异常[3].

　　统计分析

　　采用SAS 9. 3统计学软件进行处理，采用zx检验。
　　结果

　　362例患者中，247例行左侧支气管插管，其中225例听诊认为位置准确，主观准确率为91. 09 0 o ;经纤支镜检查确认位置准确有173例，实际准确率为70. 04 0 o;行右侧支气管插管的115例中有95例听诊法认为位置准确，主观准确率为82. 61 0 o,经纤支镜检查确认位置准确不需调整的有66例，实际准确率为57. 39 0 o.双侧主观准确率为88. 40 0 o;实际准确率为66. 02 0 o.左侧导管过深的有47例，过浅的有27例；右侧导管过深的有30例，过浅的有19例；右上肺叶支气管开口堵塞的有42例。侧卧位之后经纤支镜检查，左侧有23例（9. 31 0 o },右侧有15例（（13.0400）导管位置移位而需要重新调整。有2例右上肺叶开口异常贴近隆突的患者因无法满足通气要求而改用L-DLTo在经纤支镜检查并调整或更换DLT之后。所有手术均顺利完成。术中术侧肺萎陷完全。单肺通气时气道压均在容许范围（吸气平台压不超过2Jcm Hz0）之内，Sp0:均维持在95%以上经纤支镜定位，本研究中362例双腔支气管插管一单肺通气的成功率达

　　讨论

　　DLT位置不准确，将导致肺隔离失败。失去单肺通气的目的。本研究结果显示，单凭听诊定位DLT位置，准确率较低。De Bellis等川通过对1例患者的研究发现，采用听诊法即使对导管进行多次调整，纤支镜下仍有37%的导管位置需要调整导致DLT位置准确率低的原因主要有：导管过深。
　　这与插管方法有关。现行常规插管方法是：在导管前端进人声门之后，调整导管角度，前推导管直至有阻力为止，然后气囊注气、听诊并调整导管深浅。左侧支气管导管过深的发生率较高，系左支气管较长，支气管导管即使过深也极少出现导管进人左肺上叶或下叶支气管，听诊时往往双肺隔离完全。纤支镜检查，在隆突平面看不到蓝色套囊的近侧边缘，导管右侧开口只有部分与右主支气管相通。此种情况听诊时极易导致误判，术中单肺通气时可出现气道压过高和术侧肺萎陷不良。右侧导管过深常会导致右肺上叶支气管开口被套囊完全或部分覆盖，由于声音传导作用，即使右肺上叶开口完全被覆盖，右胸上部也可听到呼吸音，导致误判导管位置，在单肺通气时出现气道压过高和Sp0:不能维持。导管位置过浅，听诊时肺隔离良好，纤支镜可见导管侧口大部分或全部位于气管内，蓝色套囊大部分位于隆突之上，突向对侧支气管开口。由于导管侧口被部分或完全堵塞，术中单肺通气后术侧肺可出现萎陷不良，影响手术操作。另外导管过浅，变换体位和术中牵拉可使套囊完全从支气管内脱出，失去肺隔离作用，导致单肺通气失败。右上肺叶支气管开口堵塞是右侧DLT位置听诊准确率低的主要原因。
　　本研究中42例右上肺叶支气管开口被套囊部分或完全堵塞。由于个体差异，不同患者的右肺上叶支气管开口到右主支气管口距离不同，而相同型号的右侧支气管导管，其蓝色套囊的近端与右上肺叶支气管侧孔之间的距离却是固定的。如果二者距离相同，导管过深或过浅都可能堵塞右肺上叶支气管开口。听诊定位法难以确定右上肺叶支气管开口是否堵塞和堵塞的程度，在单肺通气时出现气道压过高和Sp0:难以维持。纤支镜可发现右肺上叶支气管开口部分或全部被套囊覆盖。部分患者（本研究2例）右上肺叶支气管开口过于接近右主支气管开口，即使应用纤支镜进行调节，也无法避免右肺上叶支气管开口被堵塞。在无法保障患者通气安全时需更换左侧DI_To既往曾行肺叶切除或者发育异常的患者，支气管位置和走行方向可发生改变，从而影响双腔支气管插管一单肺通气效果。本研究中1例曾行左肺上叶切除的患者在行食管手术左肺单肺通气时气道压过高，氧合不足，纤支镜检查表明，系左肺下叶支气管显着上移，支气管角度与导管不一致，导致导管前端抵在气管壁所致。
　　体位变换导致导管移位也是单肺通气失败的原因之一。在本研究中，有超过10%的患者在从平卧位到侧卧位的转换过程中导管位置发生变动。单肺通气吸气相可见气体自非通气侧管口溢出，麻醉机常提示分钟通气量不足和气道压过低，听诊双侧肺均有呼吸音，纤支镜可见蓝色套囊自支气管脱出，大部分或全部位于隆突之上。导管移位的发生率相关文献差别较大，有的甚至高达30 0 o''-'-',这可能与插管或固定导管时头后仰的角度有关叫。另外，手术过程中的牵拉常会改变DLT的位置，影响单肺通气效果。常见的是支气管导管套囊从支气管脱出进人气管，吸气相气体自对侧管漏出，导致通气不足。纤支镜检查可以及时发现原因并予以调整。
　　综上所述，使用纤支镜可以准确排除导致DLT位置异常的因素，比听诊法有更高的准确率，完全满足双腔支气管插管一单肺通气的要求。双腔支气管插管之后，应常规进行纤支镜检查和调整，并在变换体位、术中出现通气异常时及时进行复检。
　　参考文献
　　[1]邢珍，赵永泉。双腔支气管插管309例临床分析。临床麻醉学杂志，2009,25（1）：75-76.

　　[2]For tier U, Cote D, Bergeron C, et al. =Vew landmarks improvethe positioning of the Left Broncho-Cath doubl}lumen tube-comparison with the classic technique. Can J Anaesth, 2001, 48（8）：790-794.

　　[3]Klein U,Karzai W,Bloos F,et al. Role of fiberoptic bronchos-copy in conjunction with the use of doubl}lumen tubes for tho-rack anesthesia; a prospective study.nesthesiology,1998, 88（2）：346-350.

　　[4]de Bellis M, Accardo R,Di Maio M,et al. Is flexible bronchos-厂6copy necessary to confirm the position of double-lumen tubesbefore thoracic surgery ur J Cardiothorac Surg, 2011,40（4）：912-916.

　　[5]王永顺。肖云，王忠惠。纤维支气管镜评价常规双腔支气管导管插管定位的准确性。海南医学，2008,19（11）：30-31.

　　[6]Seo JH, Hong DM, Lee JM, et al. Double-lumen tube placementwith the patient in the supine position without a headrest mini-mizes displacement during lateral positioning. Can J Anaesth,2012,59<5）：437-441.

　　（收稿日期：2012-07-01）