不同髓内钉治疗胫骨骨折的临床观察

胫骨骨折是临床上一种常见的损伤，髓内针治疗胫骨骨折具有手术创伤小，固定坚强，骨折愈合率高，能够早期活动，并发症少等优点，目前已被国内广泛应用。笔者自2004 年7 月至2010 年5 月，使用不同类型髓内钉治疗胫骨骨折85例。报告如下。
1　临床资料

1.1　一般资料
本组男51 例，女34 例；年龄19 ～ 38岁，平均28 岁。致伤原因：交通伤62例，坠落伤15例，压砸伤8例。闭合性骨折81例，开放性骨折4例（均为Gustilo分类I型）；骨折根据A0分型：A型42例，B型28例，C型15例；所有患者均无严重合并伤及影响骨折与伤口愈合的疾病。随机分为带锁髓内钉组50例、磁力导航髓内钉组35例，两组患者性别、年龄、骨折类型、致伤原因等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。骨折手术时间自伤后4h～15d，平均7d。其中带有远端瞄准器的交锁髓内钉治疗胫骨骨折50例，带磁力导航的髓内钉治疗胫骨骨折35例。
1.2　治疗方法

1）交锁髓内钉组：术前选择粗细、长度合适的髓内钉。病人平卧于骨科手术台，髋关节、膝关节屈曲80°以上，以便进入胫骨近端，大腿下端用棉垫支撑，防止膝后侧血管受压。沿胫骨结节内侧至髌骨内侧作纵行皮肤切口，直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，暴露胫骨结节。在胫骨结节上缘接近髓腔处用尖锥钻开髓腔，插入导针。在C形臂X线机透视下将导针沿髓腔插入，在接近骨折端时行骨折闭合或切开复位，将导针通过骨折端，一直插到胫骨远端骨砺部。沿导针依次套入各种直径的髓腔锉进行有限扩髓（4例开放性骨折行急诊非扩髓带锁髓内钉固定），即依据X线髓腔大小，扩髓不追求大骨内接触面积，仅在狭窄部位能达到一段骨面接触为准，以直径8-10mm髓内钉能装入即可。利用定位瞄准装置，将带锁螺钉分别锁入远、近端的锁孔内，将C臂球管置于胫骨侧方，获得标准侧位缘。通过旋转近端瞄准器来调整髓内钉的位置，使远端髓内钉侧壁上的锁钉完全呈圆形孔的影缘，切开外侧皮肤深达胫骨皮质，将导针装于“T”'形手柄上，定位于锁孔呈45°，在C臂透视下调整导针位置使针尖正对锁孔中央点，将C形臂转为前后位，与胫骨纵轴垂直打入导针，调整其在前、后缘上的角度使导针扫向髓内钉锁钉孔，再行侧位透视确定导针已通过髓内钉锁钉孔。
2）磁导航髓内钉组：切开复位与前同，然后安装定位杆，切开皮肤放入探测器，前端接近骨面（越近磁力越大），放入探针至原位，调整定位杆，调节指示器刻度并控制电路开关装置，使蜂鸣器发出连续不断的蜂鸣声。用短钻头打通第1孔（打入过程中，左手固定探测器指针位置不能变化，同时钻头与钻套不能抵抗）。卸下电钻将短钻头留在第1孔内，卸下探测器，安装钻套并锁紧，打入第2孔，退出钻头，放入固定器。先安装第1孔锁钉，再安装第2孔锁钉，不必透视。用长探针依次做碰撞试验，确定是否钻准及锁准即可。骨折断端需加压时，可先安装近端动力锁钉，将加压器自吊紧螺栓后端旋入即可实现。
 

1.3　远期肢体功能评价标准

按Johner-Wruhs法评价功能[1]，优：骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无并发症。良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，胫骨成角畸形小于5°、短缩5-10 mm、旋转5°～10°，可伴轻度神经血管损伤等并发症。可：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，可伴中度神经血管损伤等并发症。
1.4　观察指标

比较两种内固定方法的手术时间、出血量、远端2枚锁钉锁定成功时间、一次性锁定成功率。
统计学方法采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果

2.1　交锁髓内钉组与磁导航髓内钉组治疗情况比较见表1。表1　小白鼠一昼夜的饲料量

2.2　两组远期肢体功能恢复情况比较交锁髓内钉组优18例、良10例、可7例、优良率为80.0%;磁导航髓内钉组优29例、良13例、可8例、优良率为84.0%;两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组同为髓内钉因此术后并发症比较无统计学比较意义。
 

3　讨论

胫骨干骨折是较常见的骨折之一，如治疗不当，可导致多方面的残疾、长期的病态或死亡，因此临床应加以重视。胫骨干骨折的的治疗方法有多种，但根据BO学派“生物学固定”的原则，髓内钉固定不失为理想的选择。事实上，髓内钉在治疗股骨干骨折时已显示出极大的优越性，带锁髓内钉作为治疗胫骨骨折的方法，特别对胫腓骨骨折尤其是胫腓骨中段骨折犹为适宜，可以有效的纠正旋转畸形。磁力导航的加入应用更进一步加大了其优越性。
磁导航的工作原理：磁力导航核心装置是带蜂鸣器的导航器和带磁块的探针，导航器和探针上分别装有一个磁块。利用磁场N、S两极相吸，当探针上的磁块随着探针旋转时，导航器上的磁块受到的磁力发生变化，磁场力转化为机械力，带动定位管内铰装有的瞄准杆，调节指示器刻度并控制电路开关装置，使蜂鸣器发出连续不断的蜂鸣声。只要术前将髓内钉远端锁钉孔与定位杆远端孔相对应，旋转探针使蜂鸣器发出连续不断的蜂鸣声。术中整个装置再次处于同一平面，发出连续不断的蜂鸣声，说明定位杆远端第1孔和髓内钉远端第1锁孔相对应，锁钉就会成功。
磁导航髓内钉的特点：由于交锁钉在使用过程中会出现远端锁钉插入困难，需要在X线下操作及应力集中造成断钉等问题，李健民等[2～3]研制组合式防旋髓内钉治疗胫骨干中下及下1/3骨折，取得较好效果。但组合式防旋髓内钉有一些缺点，如抗短缩和旋转能力差。以后进行了改进，根据其结构及功能特点，命名为髓内扩张自锁钉，主要用于胫骨干中段及中下1/3部位的骨折[4]，但也存在抗旋转能力不够及对胫骨近端、胫骨远端骨折无法应用等缺点。磁力导航髓内钉则不仅解决了抗短缩和旋转能力，而且对骨折部位和不同类型骨折的应用范围大大增加。尤其对于大的斜形、螺旋型骨折及粉碎性骨折，普通交锁髓内钉因进针点偏后，扩髓不充分，髓内钉与股骨弧度不相顺应，主钉不可避免地发生微小形变，造成远端锁钉困难。徒手锁钉法往往在C臂机反复透视下进行，增加了医患双方的X 线辐射；带瞄准器的限位杆位于踝穴上2 cm，操作必定损伤胫骨前肌腱、动静脉及神经，且该定位杆仅可矫正矢状位的前后移位，而额状面的左右移位难以矫正，故远端锁孔失败率较高，文献报道远端锁定失败率为8%～29.1%[5]。采用磁力导航髓内钉固定，磁导航定位髓内钉与传统定位杆[6]的三维空间定位机制不同，磁导航装置为二维空间定位，摒除矢状面定位装置以减少因繁琐操作引起的误差，重点解决和避免锁钉长轴的额状面的误差。磁导航控测器的灵敏度高，不会受髓内钉的形变、髓内旋转角度及插入深度的影响，打孔过程中锁钉主轴额状面上无偏差，大大提高了一次钻孔、锁钉率。磁导航通过磁场作用力定位，无辐射，完全避免了手术中X线对人体的副损伤。有利骨折愈合。
 

操作要点：锁钉过程中，任何微动都会降低磁力导航装置的准确性，造成锁钉困难，作者的经验是：（1）术前体外检验其准确性，减少器械本身引起的误差，使用前锁紧各连接关节，防止松动影响准确性；（2）2个锁钉切口连成1个，充分剥离，避免股外侧软组织对套筒及钻套的干扰推移；（3）导航器紧贴骨皮质，大限度地增加磁力的接受；（4）钻孔时左手顺着钻套的方向，顶住钻套使之贴紧骨皮质，在蜂鸣器不断地蜂鸣声中钻透骨皮质；（5）钻头要锋利，手要稳，用力均匀，不能使钻头在骨面上滑动[7]。
本组资料显示，两种方法治疗胫骨骨折均取得了良好的临床疗效，磁力导航髓内钉与普通交锁髓内钉比较有定位准确、手术时间短、创伤小、出血少的优势，具有操作简单、使用方便、不需要X线透视下锁钉等问题，适用于临床推广应用。
【参考文献】
[1]　Jolaner R，Wmhs O.Classification of tlbial shaft fractures and cotrelation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res.1983，（178）：7-25.

[2]　李健民，胥少汀，李铁防，等。组合式防旋髓内钉的研制及临床应用[J].中华骨科杂志，1996,16（9）：547-551.

[3]　李健民，胥少汀，李铁防，等。髓内扩张自锁钉的结构特点及力学行为[J].中华骨科杂志，1998,18（12）：728-731.

[4]　邓 宁。导航在长骨干骨折髓内钉固定中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005,7（7）：625-627.

[5]　Durakbasa O，Haklar U，Tuygun H，et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures[J].Acta Orthop traumatol Turc,2002,36：316-321.

[6]　陈滨，王钢，郭刚，等。无影像增强系统下肢髓内钉远端锁钉瞄准器辅助置入75例分析 [J].中华创伤骨科杂志，2006,2：180-182.

[7]　董凌岱，张辉，王俊勤，等。瞄准器引导股骨交锁髓内钉远端锁钉的再认识[J].中国矫形外科杂志，2005：13（16）：1213-1214.55.