达到哮喘总体控制是实施有效哮喘 管理的核心

         林江涛 
         支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，其患病率在全球范围内有逐年增高的趋势。 临床研究和实践结果表明，规范化的诊断与治疗，特 别是实施有效的管理对提高哮喘控制水平、改善患者生命质量及预后具有重要作用，而达到哮喘总体控制是实施有效哮喘管理的核心。 
         一、哮喘总体控制概念的提出 据估测，全球至少有3亿以上，我国有近3 000万哮喘患者。然而根据初步调查，我国接受规范化 治疗的哮喘患者比例不及5%，达到全球哮喘防治 创议( GINA)要求的哮喘控制的患者比例更低。由于未得到规范的治疗，导致病情反复，肺功能减退， 甚至因为急性发作而死亡。2008年我国10个城市 的调查结果显示，在三级甲等医院门诊就诊的哮喘患者中哮喘控制率为280-/0；在过去的1年中大约有 20%的哮喘患者需要住院治疗，有近1/3的患者需要看急诊。 2006年版GINA提出，达到并维持哮喘控制为哮喘管理的首要目标，倡导以哮喘控制为目 标的哮喘管理模式，并强调临床控制是哮喘管理的核心。2009年更新版GINA[3]在前述的基础上提出 了哮喘总体控制的概念，既要达到当前的哮喘控制，又要降低耒来的风险。这是哮喘作为慢病在管理认 识上的进步。为进一步强化我国哮喘控制的总体策 略，2013年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家撰写了“支气管哮喘控制的中国专家共识。2014年5月发布的2014年版GINAc5]，仍遵循哮喘管理的长期目标是达到当前控制和降低未来风险。 
         二、遵循指南，在哮喘管理中采取哮喘控制策略疾病控制是所有慢病管理的目标。目前，虽然哮喘尚不能，但经过规范化治疗及实施有效的哮喘管理，大多数患者的病情能达到长期良好的控 制。如何才能实现哮喘总体控制？GINA提出的长期哮喘管理包含5个方面：(1)建立患者医生伙伴 关系；(2)确定和减少危险因素的暴露；(3)评估、治疗与监测；(4)处理哮喘急性发作；(5)特殊哮喘的 处理。这5个方面均非常重要，应引起广泛重视。 哮喘管理是一项系统工程，应像糖尿病、高血压病一样做好长期的管理，建立医生与患者的伙伴关系是 完善这一系统工程的前提和基础。 在贯彻GINA时，一个突出的问题就是哮喘 患者用药依从性差，这个问题不解决，改善哮喘控制 只能是一句空话。实践证明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的组成部分，通过哮喘教 育可以显著提高喙喘患者对疾病的认知，提高哮喘患者治疗的依从性，从而达到减少哮喘发作、实现哮喘总体控制及改善生命质量、减少医疗经费的目的。 
        

         三、加强对哮喘控制的临床研究 现代医学的每一项重大突破与进展，均离不开持续和深入的科学研究。2014年版GINA继续倡导哮喘管理要基于哮喘控制，哮喘管理的长期目标仍是达到当前控制和降低未来风险。为全面提高我国哮喘的总体控制水平，迫切需要广泛开展有关哮喘 控制的临床研究。 几乎所有的哮喘患者均有长期性和反复发作的 特点，哮喘病情控制的评估至关重要。寻求简单、有效、实用、可靠的哮喘控制评估方法成为近年临床研 究的热点，而大量研究证实，没有一种单一的评估方法可以充分评估哮喘控制。哮喘控制评估方法的研 究主要涉及哮喘日记、呼气峰流量( PEF)监测、肺功 能及气道反应性测定、气道炎症与生物标志物检测，以及临床控制问卷评估如哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等。 上述研究将促进临床医师全面地掌握哮喘控制评估方法，更有效地优化哮喘管理方案，从而达到哮喘的总体控制。 另外，哮喘属于典型的心身疾病。随着医学模 式的转变，近年国内外在哮喘控制的临床研究中，逐 渐探讨哮喘相关精神心理因素及其对哮喘控制的影响。多项研究结果显示，哮喘患者发生情绪障碍的
几率高于普通人群，而合并情绪障碍的患者总伴随 哮喘控制不佳及低生命质量。生命质量作为反映健康的指标，越来越受到人们的关注，已广泛用于各个 研究领域。
         目前，临床工作存在对哮喘合并情绪障碍的诊断不足；对哮喘控制不佳且伴随情绪障碍的患者，应谨慎地采用升阶梯治疗‘叫。我国哮喘患者 的情绪障碍及生命质量现状如何？情绪障碍对哮喘控制水平及生命质量的影响如何？目前国内有学者 正在进行深入系统的研究。 值得注意的是，2010年卫生部行业专项经费支 持的㈡慢性呼吸疾病的预防与规范诊治体系建设及适宜技术研究”，是国家卫生部主要针对慢性阻塞 性肺疾病( COPD)和哮喘开展的重要研究，其中哮喘的部分任务之一：重症／难治性哮喘临床表型研究 与诊治方案优化，其研究结果将填补我国重症／难治 性哮喘的临床特征、气道炎症表型的分布及进行针对性个体化治疗研究的空白，对提高我国哮喘总体控制水平具有重要意义。 
         四、完善及扩大规范化的哮喘防治体系为进一步推广哮喘规范化治疗与菅理，改善我 国哮喘总体控制水平，2005年成立了中国哮喘联 盟，主要工作任务包括：(1)推广规范化治疗；(2)加 强医师的教育与培训；(3)普及公众的哮喘防治知识；(4)开展全国性协作研究；(5)抵制虚假宣传和 不正当医疗行为。9年来，中国哮喘联盟紧密围绕 上述工作任务开展了卓有成效的工作，并取得了可 喜的成绩。目前，中国哮喘联盟在全国48家医院成立了哮喘专病门诊，并建立了6个哮喘专科医师的培训基地，以更高的专业水准进行哮喘管理。这些 工作对提高我国的哮喘总体控制水平起到了极大的推动作用。 基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘 治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，指南未 得到很好的贯彻与推广。制定切合实际的、适应基 层医疗机构使用的基层版指南尤为重要。2013年 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在 充分听取基层医务人员意见的基础上，制定了 “中国支气管哮喘防治指南（基层版）”。这一重 要指导文件的发布，为进一步完善及扩大我国哮喘防治体系提供了重要理论依据。 哮喘是可以控制的。控制哮喘是疾病管理的目标．也是未来的挑战。未来的哮喘管理路在何方？ 值得每一位呼吸专科医师认真的思考。明辨形势，确定战略，以达到哮喘控制为实施哮喘管理的核心， 规范化哮喘的预防、诊断与治疗，一定会迎来一个美好的哮喘控制前景。 2010年CINA组织提出，今后5年在全球范围内减少因哮喘住院的比例500-/0，今年已是第4年，达到这一目标需要全社会共同努力。 
         参考文献 
         [1] Su N, Lin J,Chen P,et al.Evaluation of asthma control and patient's perception of asthma: findings and analysis of a nationwide questionnaire-ba[x]sed survey in China[J].J Asthma, 2013. 50：861-870.
         [2] GINA Executive and Science Committee. Global strategy for astluua management and prevention 2006[ R/OL].[2014-05-30]. http://www. ginaasthma. com.
         [3] GINA Executive and Science Committee. Global strategy for asthma management and prevention 2009[ R/OL].[2014-05-30]. http://www. ginaasthma. com.
         [4]申华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘控制的中国专家共识[J]．中华内科杂志，2013，52：440 -443．          
         [5] CINA Executive and Science Committee. Global strategy for asthma management and prevention 2014[ R/OL].[2014-05-30]. http://www. ginaasthma. com.
         [6]李娜嘉，林江涛，支气管哮喘与情绪障碍的研究进展[J]．中华 医学杂志，2014 ,94：1277-1279.
         [7]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会．中国支气管哮喘防治指南（基层版）[J]．中华结核和呼吸杂志，2013 ,36：331-336.