关节镜下锚钉植入治疗肩关节bankart损伤疗效分析

          肩关节脱位是肩关节常见的运动损伤。1923年Bankart描述了复发性肩关节脱位后孟唇或关节囊自盂缘撕脱的现象，并将其称为bankart损伤。研究〔2-4〕报道85%的创伤性复发性脱位、64%的复发性一过性半脱位及84%的既往外科手术失败者中存在bankart损伤。肩关节复发性前脱位所导致的bankart损伤皆需手术治疗，否则不能从事转肩动作。
         目前对于肩关节bankart损伤，关节镜下辅助治疗已经成为治疗肩关节疾病的一种不可或缺的治疗手段，许多研究;表明肩关节镜下手术能达到与开放手术相媲美的手术效果中南大学湘雅二医院2007年1月到2012年2月共收治肩关节bankart损伤病人16人(共16肩)，均在关节镜下行锚钉固定治疗，术后随访7--68(中位数25,P=;13.75,P,;46)个月，病人自我感觉和相关肩关节功能评分显示，术后疗效满意，现报告如下对象与方法1.1对象中南大学湘雅二医院2007年1月到2012年2月共收治肩关节bankart损伤病人16人(共16肩)，其中男15例，女1例;年龄1856(中位数25,PZ522,P,;28)岁;左肩5例，右肩11例;病史0.5--10(中位数2,Pzs1,Pas3)年，患者术前均发生肩关节反复前脱位，并出现肩关节复位后的不稳定。其中单纯bankart损伤3例，合并Hill-Sacks损伤12例，合并骨性bankart损伤1例。 
          1.2体格检查及辅助检查 按视触动量的顺序对肩关节进行体检。在对肩关节进行体格检查时以正常侧作对照，进行双侧肩关节的全面检查。首先观察肩关节是否有萎缩和不对称，然后通过触诊了解前后关节囊、肩袖与肩锁关节的压痛程度。检查病人在直立与仰卧位时的主动与被动活动范围，准确记录各个平面的活动范围，评价并记录三角肌、肩袖与肩脚骨稳定肌肉的肌力，并在手术前麻醉情况下再次检查并记录关节各方向活动情况。特殊体检如下:负荷试验、抽屉试验、凹陷征(Sulcus征)、恐惧试验、复位及撤力试验、加强试验等。所有患者术前均行肩关节X线及MRI检查，其中肩关节X线可见一例病人存在骨性bankart损伤，MRI检查中有14例显示前孟唇基底部的高信号影延续到关节面(图1).
          1.3手术器械及方式 直径4.0mm,30。广角关节镜及施乐辉公司配套关节镜系统;施乐辉公司射频气化仪。手术均采用全身麻醉，取沙滩椅卧位，患肢外展300--600屈曲200，或外展200，屈曲200;牵引重量3-5kg术前标记好肩脚岗和肩峰、锁骨、嚎突等。先从后上人路作为关节镜人口，置人关节镜后按顺序检查肩关节内情况，确认关节囊损伤情况、关节孟唇撕脱的部位，以确诊bankart损伤和检查是否有其他肩关节合并损伤(图2A)。本组病例关节镜检均确诊为前下盂唇撕裂，1例伴有前下肩脚孟骨折。确诊后从前上人路或盂中人路送入手术器械，先适当清理以扩大手术视野，用角锉对创面愈合的瘫痕等组织进行剥离，造成新鲜创面以利于固定后组织愈合，修整关节盂骨质，清理盂唇并复位后导向器辅助钻孔，打人钦合金(Smith&Nephew公司)锚钉固定并镜下缝合修复(图2B)，本组患者中1例骨性bankart损伤因骨折块较小，亦采用同法修复。手术操作时人路可交换使用，修复完成后对合并的其他损伤采取相应的镜下治疗。 
          1.4术后处理
          三角巾悬吊4周。2周内不允许肩关节外展及外旋，但允许被动屈曲、内收，鼓励主动轻度腕、肘、手活动及三角肌等长练习。2周后开始主动肩前屈内收，适度外展及抬肩动作练习。4周后逐步开始行肩关节外展、外旋锻炼二12周后允许上肢运动，不允许投掷，脑二头肌抗阻练习。4个月开始练习投掷，暂不鼓励进行对抗性运动。6个月后允许对抗性运动及参加体育项目。 
         

           1.5疗效评定
          手术前后均采用美国加州洛杉矶大学(UniversityofCaliforniaatLosAngeles，UCLA)功能评分标准和视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评分对肩关节和患者情况进行评估。前者根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力以及患者主观满意度进行评分，高分为35分，优34-35分，良28-33分，可2127分，差蒸20分。后者根据患者的疼痛主观感觉评分，其中。3分有轻微疼痛，4-6分疼痛影响休息，7一10分疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。 1.6统计学处理 数据均采用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析。计量数据采用均数土标准差表示。对手术前、后的肩关节UCLA功能评分和VAS评分数据均采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义
          2结果
          所有患者术后均获随访，随访时间7-68(中位数25,Pzs13.75,P};46)个月，根据术后相关检查(图3)和病人自身感觉，术后肩关节稳定性良好，活动受限的症状消失，均未出现肩关节再发脱位，并能恢复正常的生活和工作。术后疼痛明显减轻，手术前后VAS疼痛评分分别为2-4(3.3士0.8)和。一1(0.6士0.5)，手术能明显减轻bankart损伤引起的疼痛(P<0.01)。根据美国加州洛杉矶大学UCLA功能评分标准，UCLA术前评分20-22(20.8士0.8)分，终末随诊2935(32.911.5)分，优6例，良10例，手术前后评分差异有统计学意义(P<0.01).
          3讨论
          关节镜辅助卜治疗已经成为治疗肩关节疾病的一种不可或缺的治疗乎段bankart损伤采用关节镜手术的理想病人是从事非接触性运动伴有bankart病变，flrl且其孟唇本身没有变性肩关节孟胧下韧带及孟肪中韧带质量良好者,许多研究报道，目前关节镜下治疗bankart损伤修复肩关节前方不稳的效果已}可与切开手术相媲美二考虑到bankart损伤合并其他损伤将影响手术方式的选择及术后功能锻炼及关节功能恢复，故本研究只纳人了外伤所致的盂肪关节前下不稳伴前下孟唇损伤或伴有骨性bankart损伤的患者对于bankart损伤伴有其他诸如脸二头肌腿断裂、肩袖损伤或锁骨远端骨折者;或伴有肚骨头较大的缺损需植骨或截骨治疗者;或伴有肩关节多方不稳或后方不稳者，此类患者需术中另行相关手术处理，并且术后将影响术后康复进程及手术疗效，在本研究均予以排除通过本研究发现，在合并有bankart损伤的肩关节复发性脱位中，患者一般相对年轻，并月_主要为爱好运动的男性患者，本组病人年龄1856(中位数25)岁，小于30岁患者占总数的87.5，男性病人15人，占本组病例数的93.8%，这也与国内外大多数的研究报道的结果一致。患者发生肩关节前脱位后，如末进行相关处理.极有可能出现再次脱位，本组病例所有病人均多次出现肩关节的前下脱位，脱位次数不少于5次，经关节镜下手术治疗后症状明显好转，随访中未再发生肩关节脱位。肩关节前脱位后，均会引起包括bankart损伤在内的多种复合损伤，本组病例中合并Hill-Sachs损伤有12例。有文献报道，复发性肩关节前脱位常见的病理改变依次为前下孟唇损伤，Hill-Sachs损伤，胧二头肌键炎症或损伤，前下孟骨、软骨损伤，肩关节上孟唇前后部损伤(superiorlabrumanteriorposterior,SLf1P)损伤.肩袖损伤[m〕由此可见.Hill-Sachs损伤也是肩关节前脱位时常见的损伤之一。
          有学者认为，对于合并Hill-Sachs损伤的病人，如若损伤小于40%，则可以不进行处理，对超过此范围者，可以考虑在关节镜下将冈下肌肌键和关节囊一并填充于肚骨头后方骨缺损处，以达到治疗Hill-Sachs损伤的目的，但远期疗效有待于进一步观察由于本研究中患者的Hill-Sachs损伤均较为轻微，故未作特殊处理目前肩关节MRI已经成为诊断肩bankart损伤的重要辅助检查之一、在影像学上，bankart损伤表现为关节j=m,.唇软骨与孟缘之间线状高信号一影并延续到关节面下，三角形变饨、孟唇完全消失或盂唇明显移位，Hill-Sachs损伤则表现为肚骨头后外侧的高信号影，该病变范围刚大可小，此信号‘叮包括单纯软骨损伤、骨挫伤、压缩骨折3种病理损伤_对于n,H性bankart损伤的手术方式选择_卜，目前尚有争议、国外Kim等fm〕认为若在三维CT仁测得臀折块民轴小于10mm，可考虑在关节镜指导下进行复位并行锚钉固定，但对于大于20mm的损伤，开放手术将取得更好的疗效。
          有学者通过纳人77名患者进行回顾性研究后认为在肩关节内旋时x线正位片上测得的lit;骨头骨缺损的深度与肪骨头直径之比超过20%时，或骨性bankart损伤时骨折块长轴长度与肩脚孟前后位大直径的比值大于或等十斗。%时，关节镜下术后复发率明显增高，故应作为关节镜下手术修复的禁忌证.另外，由于患者损伤至手术均有一段时间，骨性bankart损伤由于血肿机化等原因，可能已经形成原始骨痴，故错钉固定前需用磨锉对骨折面进行预处理以创造新鲜骨面，利于固定后骨折的愈合。本组病例中的骨性bankart损伤因骨折块小，采用此法处理，术后效果良好对于骨性bankart损伤，Kim等L‘5建议在损伤后I个月内行相关手术治疗，但尚未列出相关理论依据。 有研究指出，长期的肩关节反复前脱位易导致关节囊松弛。
         

          有学者认为，如术前肩关节脱位超过30次，则关节囊损伤明显增大，行关节镜下重建术的效果相对较差。为避免肩关节囊松弛影响手术效果，笔者认为凡是bankart损伤引起的肩关节复发性前脱位均应早期、积极行手术治疗，以利于术后患者肩关节功能恢复。但Lai等〔16]研究表明，bankart损伤后关节脱位时间并不影响手术预后，疗效只与损伤严重程度等有关系。 对于关节囊与下孟肪韧带松弛，在术后置人锚钉和缝合时需注意将孟唇复位或适当将孟唇和关节囊韧带结构上移以保持一定的张力。研究报道指出，肩关节韧带的松弛将影响其中本体感受器的灵敏性，从而影响到患者对于肩关节被动活动及关节位置的感知能力，而手术治疗重建肩关节囊正常的张力后可使本体感受器的灵敏性得到恢复。部分学者建议可用激光或射频头行肩关节挛缩术以增加肩关节囊张力，从而减少脑骨头的活动范围以防止再发脱位，但有尸体实验表明肌键热缩后将出现张力下降，并在8周后肌健长度超过热缩前长度[19-zo]0锚钉固定缝合技术是用锚钉自体关节囊重建撕裂的盂唇，锚钉强度远大于原盂唇。锚钉固定在骨内，植人物牢固，关节囊生物相容性好，成形好，肩关节功能恢复快，无再脱位，对人体带来的并发症比其他方法小〔5〕。
          锚钉缝合后能显著提高肩关节前方稳定性，有效防止肩关节的再次脱位并阻止由肩关节脱位引起的诸如SLAP损伤和肩袖损伤的发生，且经过功能锻炼，肩关节的活动度及运动强度均能达到病人满意的程度。重体力劳动者和运动员锚钉固定术后经过锻炼也可以基本恢复到受伤前水平，并能继续从事重体力劳动和恢复运动生涯川。目前不少学者也采用生物可吸收螺钉行盂唇的固定，Stein等通过复查术后MRI的方式对28例关节镜下手术患者行为期32个月的随访后认为临床效果满意，可吸收螺钉能提供牢靠固定，在降解过程中不影响其固定强度，术后NIRI未见螺钉局部出现炎性反应。 目前对于关节镜下手术后肩关节再发不稳的原因探讨较多，多位学者在经过较长时间的随访后认为影响术后复发的因素包括年龄，术后的对抗性运动，术后患肢的过顶运动等。Fli[x]nkkila等和Voos等认为Hill-Sachs损伤也是术后复发的危险因素之一。          Randelli等]zs]在纳人24篇相关文献的系统评价中指出:流行病学因素包括年龄小于22岁、男性、术前脱位次数、术后参加对抗性运动等;手术因素有术中使用少于3颗螺钉、使用无帽螺钉等;病理解剖学因素有关节孟或胧骨头骨缺失量、下盂肪韧带和肩袖的撕裂程度等，故在诊疗过程中需给予相关注意。Kavaja等fz}l通过对72例(74肩)关节镜下bankart修复术后患者长达13年的临床随访中发现68%的病人发生了患侧肩关节炎，但和非手术病人相比，症状明显减轻。这些术后并发症及其发生原因需给予相应注意，以达到更好的术后疗效和使病人获得更多的满意。 综上所述，关节镜下bankart损伤锚钉植人修复具有损伤小，固定牢靠，术后关节功能恢复快，复发率低，疗效确切等诸多优点。但对于关节镜手术时机的选择和某些合并症的处理上，目前尚有不少争议，有待进一步的探讨与实践。 
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