预防全脑血管造影术后尿潴留的循证护理

          【摘要】 目的探讨全脑血管造影术后尿潴留的预防措施，寻求科学、有效的干预措施。方法将2013年1月至5月实施全脑血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)的234例患者设为对照组，2013年6月至12月实施DSA的186例患者设为 干预组。两组均接受常规护理，干预组在此基础上运用循证护理方法进行护理干预。结果干预组与对照组比较，尿潴留及留置 尿管率显著下降（均P<0.05）。结论循证护理可有效预防DSA术后尿潴留的发生。 
          【关键词】 全脑血管造影术；尿潴留：循证护理循证护理又称实证护理，是指护士慎重、准确、明确地应 用所能获得的好研究证据，同时结合其专业技能和临床经 验，并考虑患者的意愿，制定出相应的护理措施[1]。全脑血管 造影术(digital subtraction angiography，DSA)为诊断脑血管疾病，尤其是缺血性脑血管病的重要技术方法，是判断颅内血管 情况的金标准[2]。随着介入放射学的发展，DSA在临床上广泛应用，由于术后需卧床休息、术肢制动、患者不适应床上排尿以及术口疼痛、情绪紧张等，术后常出现尿潴留。因此，我们将循证护理运用于预防DSA术后尿潴留的护理实践中，取得满 意效果，现报告如下。 
          1资料与方法 
          1.1 -般资料 筛选神经内科2013年1月至12月行全脑血管造影患者，纳入标准：①年龄30 - 75岁；②根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年版诊断为缺血性脑中风的患者，并为发 病；③神志清醒，可理解及配合操作：④无手术卧床排尿及导 尿史。排除标准：①尿道狭窄、梗阻：②膀胱疾病或功能障 碍；③认知障碍、昏迷；④尿路感染等疾病。按入院先后，将2013年1至2013年5月在我科行DSA的患者中符合条件的 234例患者作为对照组，平均年龄(57.12±10.34)岁；其中脑梗死患者204例，短暂性脑缺血发作(TIA) 30例；男180例，女54例。2013年6月至2013年12月入院并符合条件的 186例患者作为干预组，平均年龄(58.84±9.82)岁；其中脑 梗死患者162例，TIA 24例；男138例，女48例。两组病例 的性别、年龄、病情（根据美国国立卫生院脑卒中量表评定得 分）比较无统计学意义（均P>0.05）。 
          1.2护理方法
          对照组采用常规护理及健康宣教：术前评估病人文化水平，指导家属或患者了解检查的目昀、注意事项：遵嘱做好各 项化验检查及备皮；术前4-6小时禁食、禁水，术前30分钟排空大小便，必要时建立静脉通道。术后严密观察生命体征变化；穿刺部位沙袋加压压迫6-8小时，24小时后拆除加压绷带；注意观察穿刺局部有无渗血、血肿，双足背动脉搏动情况；穿刺侧肢体制动8 - 12小时，卧床24小时：鼓励病人多饮水[3]。干预组在常规护理方法基础上运用循证护理方法进行 护理干预。 
          1.3观察指标根据病人术后排尿情况分组[a]：①自行排尿：术后4小时内能自行排尿且尿量> 200 mL/次。②尿潴留：术后4小时膀胱区胀满不能自动排尿。经诱导排尿法可自行排出尿液，且每 次尿量> 200 mL。③导尿：经诱导法仍不能自行排尿者则采取导尿。 
          1.4统计学方法  数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理。两组间比较采用卡方检验 
          2结果
          两组尿潴留、留置尿管等排尿情况比较，具有显著性差异 (P<0.05)。详见表l。 
          3讨论
          DSA在脑血管疾病的诊断及治疗方面具有重要的实用价 值，被认为是血管成像的金标准，目前DSA获得很大推广应 用，但是DSA是有创性检查，技术要求高，术前术后注意事项 较多，存在的并发症也远多于常规检查，尿潴留就是术后的常 见并发症之一。DSA术后引起的一般是急性尿潴留，是患者短时间内膀胱迅速充盈膨胀而成为无张力膀胱致下腹胀感并膨 隆，且尿意急迫不能自行排尿。尿潴留本身是一种继发性疾病，由于尿液不能排除或尿液的排泄受限，如不及时处理可继 发尿路感染甚至由于膀胱过度膨胀以致的逼尿肌损伤，出 现尿失禁[5]。临床上处理急性尿潴留一般先采取诱导排尿法，如诱导排尿无效需留置尿管引流尿液。导尿术为侵入性操作，插入尿管过程中容易发生尿道粘膜损伤，增加患者的痛苦，也容易引起尿路感染，甚至导致膀胱功能障碍，如留置尿管期间 患者不慎致尿管脱出还可能会引起大出血。  
         

           造成患者术后尿潴留的相关因素有：①体位：术后要求患者术肢制动并平卧，患者不适应卧床排尿。②紧张：患者出现 紧张、烦躁情绪引起膀胱肌松弛和尿道括约肌痉挛，从而抑制 排尿[6]，③疼痛：术后沙袋压迫穿刺口，同时术口疼痛，患者 不敢移动而不主动排尿，以致膀胱充盈过度造成排尿无力。④饮水较少：病人卧床期间觉得排尿不方便，故饮水较少甚至不 饮水，使膀胱输入或者输出的感觉减少导致尿潴留。⑤高浓度 的造影剂堆积于膀胱内，堵塞尿道口而致尿潴留[7]。有研究表 明，引起尿潴留的原因中由于不习惯卧床排尿占38.780-/0，对环 境不适感及情绪紧张等精神因素占12.5a-/o[8]。 针对以上相关因素，根据佳文献证据，采取以下护理措 施：①减少患者由于体位问题而引起的排尿困难：术前针对患者不同文化程度，使用通俗易懂的语言向患者解释DSA的相关 知识、步骤及方法，告知病人术后术肢需制动以及卧床24小 时以避免穿刺口出血，由此可能会因为不适应床上排尿而出现 尿潴留，如采取导尿术可能会增加痛苦以及感染机会，让患者 意识术前训练床上排尿以及术后配合指导有效排尿的重要性。 主管护士与管床医生积极沟通，尽早确定患者行DSA检查时间，提前1-3天训练患者床上大小便，以一侧肢体制动的姿 势在床上练习平卧位排尿，每天3次以上，直到患者自觉排尿 顺畅为止。
          同时指导患者进行收缩和放松会阴部肌肉训练，晚 上睡前或起床前，躺在庥上进行锻炼5 - 10分钟，加强尿道括约肌的作用，以有效控制排尿功能。术后病人有尿意而难以排出时，采用50℃温热水冲洗会阴及周围皮肤，刺激患者排尿；或者使用开塞露注肛以刺激直肠粘膜，使肠蠕动加快而反射性 地刺激膀胱肌肉，促使膀胱逼尿肌收缩引起排尿。②缓解患者 紧张情绪促使排尿：送介入室前督促患者排空膀胱，运送时勿 催促、勿大声喊叫，术前准备例如备皮、静脉穿刺等动作轻柔沉稳，避免引起患者紧张。术后使用我科发明的沙袋固定腹 带，避免患者由于害怕沙袋移位而限制肢体活动，以免患者不适增加排尿困难。③术后督促患者多饮水：向患者及家属解释饮水重要性，指导患者3h内应每小时饮水400 - 500 mL。 DSA术中使用造影剂清除半衰期约为2h，在注射后3h内排出大部分代谢产物，饮水能增加入液量，使肾小球滤过率增加，既有利于造影剂的排泄，又有利于膀胱充盈产生尿意，通 过神经反射促进排尿[9]。④减轻患者疼痛，指导正确移动方 法：术后每1小时或患者有尿意时给予便器，并提供隐蔽的环 境，使其积极主动配合床上排尿。
          指导患者非术侧肢体的活动 方法，如健侧下肢屈曲，上肢握对侧床栏，用力使身体侧卧以 改变姿势，约束的术肢可水平移动。疼痛难忍耐，可遵医嘱使 用止痛药物。⑤留置尿管：术后4小时或患者尿意明显膀胱区膨隆经诱导法仍不能自行排尿者，给予留置尿管。 通过术前床上排尿训练，术后正确指导床上活动，能减轻 患者由于体位不适而引起的排尿困难；同时适当的心理护理能缓解患者的紧张情绪，督促术后多饮水和针对患者的疼痛护理等均可有助患者自主排尿。研究结果显示，干预组发生尿潴留以及留置尿管率明显低于对照组(_P<0.05)，通过运用循证护 理，能够有效预防DSA术后尿潴留的发生，增加患者的舒适 度。护理人员通过将护理问题与循证护理有机地结合起来，使 传统经验护理模式向依据科研成果为基础的新型护理模式转变，使护理活动更加科学化、专业化。  
          参考文献 
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          （责任编辑：张普）