头颈部出血的救治体会

         头颈部出血是耳鼻咽喉科的严重急症之一，因为与呼吸道相通，少量血液进入呼吸道，就极易发生呼吸道窒息死亡，严重大出血可导致失血性休克甚至危及生命，有文献报道严重出血死亡率可以高达80%}-。近五年来我科救治了11例头颈部出血的患者(本文中的病例均系大量出血，是指一次连续出血在300 ml以上，或一次出血100 ml以上并反复发生四)，其中7例患者抢救成功，经验表明只要抢救及时、治疗措施正确，可以明显提高头颈部出血患者的抢救成功率。 
         1资料与方法 
         1.1一般资料。本组11例患者中男9例，女2例，年龄13-75岁，平均年龄为51岁，包括颈部闭合性外伤喉咽部出血1例，双侧喉返神经麻痹术后出血1例，舌癌术后出血1例，特发性咽部溃疡出血1例，气管异物术后突发性出血1例，喉咽癌术后出血2例(1例为术后第11天突发出血，另1例为术后5个月颈部感染出血)、气管切开术后出血j例，月鄂困成形术后出血3例。 
         1.2方法。本组所有病例中有9例患者抢救时行紧急气管切开术或气管插管术，保证呼吸道通畅，并用粗吸引器头吸出血液，以防止室息死亡;再根据具体情况进行全麻手术止血、抗休克、心肺复苏等治疗措施。其中颈部闭合性外伤患者经气管切开、咽喉部纱布填塞压迫后出血停止;喉返神经麻痹及舌癌患者给予气管切开及全麻下止血术后出血停止;咽部溃疡患者，行气管切开及颈外动脉结扎后出血停止;3例鳄咽成型术后出血患者行全麻下颈外动脉结扎术后出血停止。
结果

         11例患者中7例抢救成功。预后良好，随访未再出血，其余4例患者死亡，其中气管切开术后出血患者其家属放弃抢救，其余3例虽经抢救但未能成功。 
         3 讨论

         头颈部出血的患者往往病情较重，来势凶猛，起病急骤，严重者数分钟内即可导致患者死亡，这就要求医务人员做到沉着冷静、原则明确，避免手忙脚乱、顾此失彼，必须在短的时间内制定出完善的治疗措施，争分夺秒，这样才能大限度的提高患者的存活率。我们认为头颈部出血的救治主要包括以下几方面。 
         3.1病房常规准备。耳鼻喉科病房应根据自己的专业特点，配备具有专业特色的抢救设备，如必须备有带气囊的气管插管、重症患者及气切患者床旁要备有吸引器、气管切开包、人工气囊等等，以免贻误抢救时机。 
         3.2急救措施。 
         3.2.1 首要的抢救措施。保证呼吸道通畅，插入带气囊的气管插管或行气管切开术并清除气管内血液。救治头颈部出血患者，首要的也是对提高抢救成功率重要的一点是必须保持呼吸道通畅，未行气管切开者需立即气管插管或气管切开，已行气管切开者需立即更换带气囊气管插管。如果忽视了气道通畅的重要性，那么患者死亡的首要原因往往是呼吸道窒息而不是失血性休克。本组病例中有2例死亡患者突发出血时，低年资医师经验不足，慌乱之下将抢救重点放在了纠正休克、心肺复苏等方面，未能充分认识到保持气道通畅的重要性，其中1例死亡患者(气管异物术后出血患者)未能及时行气管切开术或插入麻醉插管，另1例死亡患者(喉咽癌术后11天出血患者)虽已行气管切开，但未能及时更换带气囊气管插管。 
        

        3.2.2纠正失血性休克、吸氧:发生头颈部出血，应尽快建立静脉通道，方便应用抢救药品及补充入量，纠正失血性休克。3:2,;3查找出血点并进行止血。经过通畅气道及抗休克治疗，为止血争取到了相应的时间，为解决根本问题，需尽快行探查止血术，根据不同部位的出血采取不同的止血措施。对于咽喉部出血，可行电凝止血或血管结扎，若出血凶猛，无法看清出血点，可给予局部填塞压迫，如本组11例患者中有7例患者系咽喉部出血，出血原因分别为颈部外伤、喉部术后、舌癌术后、咽部溃疡、月鄂因成形术后，对于出血部位明确者，可行局部缝扎或电凝止血;但在实际抢救中，往往因为出血凶猛、视野局限而无法看清出血点，若短时间内无法成功找到出血点，应给予局部压迫止血，使出血得到及时控制。从实践经验来看，局部压迫是一种简单、有效、经济的止血方法，但必须注意:①一定要详细记录填塞物的数目，防止遗漏;②术后需要持续镇静，防止患者因不能耐受局部压迫烦躁而致出血;③尽量将患者血压控制在较低水平。待数日后患者病情稳定后，可取出填塞物，此时多可成功止血，若仍有少许渗血，可局部电灼或缝扎，多可获成功。另外，咽喉部出血多为颈外动脉系来源的出血，颈外动脉结扎亦不失为一种有效的止血方法，对于出血侧别明确的颈外动脉系的出血可起到良好的止血效果。本组病例中，有3例月鄂因成形术后出血及1例咽部溃疡出血，因局部止血效果不佳，遂行颈外动脉结扎术，效果良好。
         咽喉部出血虽然出血量较多，但因其涉及动脉尚属于相对较小的动脉，存在一定的抢救时机，及时正确的处理多可获得成功，本组的7例咽喉部大出血患者均预后良好。对于气管切开术后大出血，多以无名动脉破裂常见，如本组的脑出血患者即考虑为无名动脉破裂致死。无名动脉破裂往往出血汹涌，死亡率极高;对于此类出血，首先并至关重要的一点是更换带气囊气管插管并充起气囊，可起到一定的压迫作用，局部可用油纱条或手指进行紧急压迫[2]，争取入室时间，若发现系无名动脉破裂，需切断并结扎无名动脉[3Io本组病例中喉咽癌术后5个月患者，患侧颈部肿痛，且穿刺为脓性分泌物，给予局部切开引流抗感染等治疗4d，患者突发大出血死亡，考虑系颈部感染或肿瘤复发导致颈部大动脉破裂，虽给予气管插管、局部压迫等正确的抢救措施，但患者短时间内即出现心跳呼吸停止，未能争取到入室抢救的机会。对于该类患者，若能够争取到入室手术的机会，应行颈动脉结扎术。术中结扎颈动脉时，应尽可能在非感染区结扎颈动脉，若必须在感染区进行手术，则需清创，好用新鲜的肌皮瓣组织覆盖创面，以促进创面早日愈合，防治再次破裂出血[[4]。随着介入技术的发展，除了传统的动脉结扎术外，也可应用介入治疗如介入栓塞及支架技术，取得了良好的疗效[5]

          3.2.1寸各方配合极其重要。头颈部出血的抢救需要多个科室的密切配合，采取迅速有效的救治措施，争取在短的时间内抢救患者。尤其要强调家属的配合，因为家属往往是早出现在现场的，也是可以早施行抢救措施的，对有大出血可能的患者，经治医师要将大出血的相关知识教授给患者家属，并教会其压迫出血部位的简单方法，从而为医师有效抢救患者争取到宝贵的时间。 
         3:3关于出血先兆的重视。总结经验教训，我们发现头颈部出血患者往往在发生致命性大出血前都有比较典型的出血先兆，鉴于此类患者的高死亡率，出血先兆的早期发现和处理尤为重要。这种先兆性出血多表现为少量或中等量的间断的咳血或气管切开口出血，多发生于大出血前的1d至数天。若出现先兆性出血，应尽早行相关检查或手术探查，明礁出血原因及部位，并进行相应处理，防止大出血。本组抢救成功的患者中有2例出现先兆出血，一为声带麻痹术后患者，在大出血前1天即出现少量咳血，另一例为咽部溃疡患者，亦有咳痰带血，但因量少，患者均未就诊;死亡病例中除气管异物及咽喉癌患者事发突然外，其余2例都有出血先兆，脑出血气管切开患者在大出血前3天即有少量渗血情况，但会诊医师仅给予局部压迫，未考虑到有无名动脉破裂的可能;下咽癌咽瘩患者颈部脓肿形成明确，且位于颈清扫及肿瘤侧，应考虑到颈动脉受累可能;若能早期发现出血先兆，并采取相应的措施，有可能避免大出血的发生，从而降低患者的死亡率。可见，头颈部大出血虽然具有发病突然、病情危重、死亡率高的特点，但是只要做到重视出血先兆，抢救措施正确及时，还是很有抢救价值的，对于该类患者，经治医师应坚定信心，不可轻言放弃，为患者争取生的希望。
         参考文献 
        [1]陈良嗣,张思毅,吴佩娜,张鸿彬,李志坚,罗小宁.气管切开并发出血的临床解剖学分析——附17例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志.2005(01)