慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸40例诊治体会

        慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并自发性气胸病情凶险、表现复杂，临床表现不典型，进展快，误诊率较高，病死率高。对 2011年3月～2013年10月收治的40例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸与特发性气胸40例进行比较，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：全部80例气胸患者，均经X线胸片检确诊为自发性气胸，本组患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中制定的诊断标准。分为观察组与对照组，每组40例。观察组男 35例，女5例，年龄50～80岁，平均68岁。对照组男28例，女20 例，14～38岁，平均28岁。

        1.2 研究方法：比较观察组与对照组患者气胸类型、临床表现、误诊情况、并发症及预后情况。

        1.3 治疗方法：80例患者均采取卧床休息，抗感染、吸氧、镇咳、解痉等基础治疗，同时根据气胸的类型及肺压缩程度，采用个体化治疗：①肺压缩小于20%闭合性气胸，无明显呼吸困难，症状无进行性加重，可高浓度氧疗;②闭合性气胸，轻度胸闷、气短者可穿刺抽气;③呼吸困难进行性加重，出现严重并发症者，无论肺压缩程度，均应行胸腔闭式引流缓解症状;④经内科治疗无效者可行外科手术治疗。

        2 结果
 

        观察者与对照组起病诱因常见剧烈咳嗽、用力，比较无统计学意义。两组患者气胸类型比较，见表1，观察组以交通型及张力型为主，对照组以闭合型及交通型为主。观察组与对照组临床表现、误诊情况比较见表2。观察组缓慢起病多见，主要表现呼吸困难、咳嗽等原发病加重表现，而胸痛不典型，而对照组以急性起病多见，主要表现剧烈胸痛、呼吸困难。观察组误诊时间及误诊病例数明显高于对照组。误诊疾病：误诊为COPD或肺心病急性加重17例，心源性哮喘5例，急性心肌梗死3例。并发症：观察组均合并并发症，合并少至中等量积液4例(10%)，纵隔气肿3例(7.5%)，呼吸衰竭17 例(42.5%)，呼吸性酸中毒11例(27.5%)，重度感染2例(5%)休克1例(2.5%)，意识障碍2例(5%)。对照组并发症11例，主要为合并少量胸腔积液。复张时间及预后见表3，观察组患者平均住院时间明显多于对照组，平均置管时间明显大于对照组，P<0.05。观察组死亡 2例，1例死于呼吸衰竭，1例死于重度感染，病死率为5%。对照组死亡1例，死于重度感染。

         3 讨论
 

        本组资料显示慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸有以下临床特点：①以呼吸困难、咳嗽为主要症状，而胸痛较少，误诊率高;②缺乏典型的气胸体征;③起病隐匿，缓慢起病多见，缓慢起病占57.5%;④气胸类型以交通型和张力型为主，占80%;⑤ 并发症越多，均有并发症，危险性及死亡率越高。自发性气胸是COPD常见的并发症之一。老年COPD患者年龄大，痛觉敏感性下降，故以胸痛为主要表现的不多，胸痛发生率较低，缺乏明显气胸症状、体征，误诊机会大[1-2]。本组病例误诊率为62.5%。误诊常见下列情况：①基础疾病临床表现掩盖气胸症状和体征，误诊为COPD急性加重或哮喘持续状态，因而未及时行X线检查;②合并冠心病、高血压患者，呼吸困难被误诊为急性左心衰竭，左侧气胸胸痛明显误诊为心肌梗塞，而未做全面查体及X线检查;③COPD患者胸膜粘连，使气胸发作时气管偏离不大，肺气肿明显，压缩程度不大时易误诊;④合并意识障碍，呼吸功能减退，查体不能配合，呼吸音明显减低者易误诊;⑤局限性气胸与肺、纵隔影像重叠时，仅摄胸部后前位片容易误诊。因此对下述情况应警惕合并气胸的可能：①COPD患者咳嗽、喘息、呼吸困难经常规治疗不能缓解，反而渐进性或突然加重，不能用其他原因解释时;②查体无典型气胸体征，但患者烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重、甚至短时间内出现意识障碍; ③肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，对用支气管扩张剂或糖皮质激素等治疗均不能缓解或减轻呼吸困难，而排除急性左心衰竭者;④胸部上下、左右、前后反复对比检查，有局部呼吸音降低或消失;⑤既往有气胸病史，近期气急加重。对以上可疑患者应仔细查体，及时做X线检查，部分局限性气胸应行正侧位摄片，必要时行胸部CT检查，文献认为CT对隐匿性气胸有较高的诊断价值[3]。 
        COPD患者有不同程度心肺功能不全，气胸发生后即使肺压缩面积不大，通气和换气功能亦进一步下降，临床症状与气胸程度往往无相关性，使肺气肿、肺源性心脏病患者在短时间内肺心功能处于衰竭状态，临床症状重，因而自发性气胸一旦诊断成立，应积极抢救治疗。根据气胸的类型及肺压缩程度，采用个体化治疗。COPD并发气胸多数患者年龄较大，心、肺功能差，肺复张困难，应适当延长闭式引流时间[4]。一般可使被压缩肺脏在较短时间内复张，但需耐心观察引流瓶内气泡情况，当确实观察到无气泡溢出后夹管观察24～48 h，之后复查X线胸片，稳定后可拔管。闭式引流术后如持续肺膨胀不良或漏气，时间超过半月者，可行胸膜粘连术或请外科会诊手术治疗处理。同时积极治疗原发病，加强抗感染，止咳祛痰、通畅呼吸道、纠正电解质及酸碱紊乱等综合治疗措施，防止和预防并发症发生。总之，COPD合并自发性气胸，临床表现不典型，易误诊，病情重，病死率高，应及时准确诊断，积极有效治疗，才能有效降低病死率。

        4 参考文献

        [1] 黄玉蓉,赵 舰.老年COPD患者并发自发性气胸89例临床分析 [J].临床肺科杂志,2005,10(6):726.
 

        [2] 汪先公,李金国.自发性气胸15例误诊分析[ J ] .临床误诊, 2004,4(4):294.
 

        [3] 武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值[ J ] .湖南医学, 2001,18(4):31.
 

        [ 4 ] 陈中红. 6 0 例老年人自发性气胸的临床分析[ J ] . 中原医刊,2004,31(12):1116.
 

        [收稿日期：2013-11-31 编校：苏建东]