脑肿瘤卒中误诊为脑出血临床分析

         临床上脑肿瘤卒中是指脑肿瘤在生长时受到多种因素的影响而发生出血，而且给周围组织带来侵犯，从而形成颅内血肿或者蛛网膜下腔出血[1]。通常为自发性，根据出血量的不同，有急性和亚急性表现，由于脑肿瘤组织临床表现和脑出血相似，在初诊时容易被误诊，误诊会造成误治，给患者预后带来很大影响，容易引起医疗纠纷。选择被误诊为脑出血的脑肿瘤卒中患者12例，对其临床资料进行分析，为临床诊断和治疗提供可靠的依据，现报告如下。

         1 资料与方法

         1.1 一般资料：选择2008年1月～2013年12月本院神经外科误诊为脑出血的脑肿瘤卒中患者12例，男8例，女4例，年龄35～73 岁，平均(45.6±12.3)岁。12例患者均不曾有过脑肿瘤病史，其中有7例以往有高血压病史，有3例以往有糖尿病病史，有2例肝癌病史，有1例患者有慢性头痛病史。入院后对全部患者进行生病体征监测。

         1.2 临床表现：其中有9例患者表现为急性起病，另3例表现为亚急性起病，大多数患者均有不同严重程度的头痛、恶心、偏瘫、失语、意识障碍等临床症状。

         1.3 影像学表现：12例患者在入院后都在几小时内行脑部CT检查，其中有2例患者在手术之前再次行头部核磁共振检查，其中有8例患者为不规则混杂密度灶，有4例为均匀高密度病灶，病灶位置：其中有11例患者在幕上，包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶、颞顶叶和额颞叶，另外1例为幕下在桥脑，其中有9例为单发病灶，有3例为多发病灶，有7例患者出血量≤32 ml，有3例患者出血量为32～58 ml，有2例患者出血量为≥58 ml [2]。

         1.4 脑肿瘤卒中诊断方法：对考虑脑肿瘤卒中的患者，应尽快进行影像学检查以便尽快确诊，CT扫描对脑肿瘤卒中的诊断极有价值，表现为出血征象和肿瘤征象并存，有以下特征： ①血肿无特发部位，随肿瘤类型而定，多位于脑叶。②出血灶形态不规则或密度不均匀，而高血压脑出血一般为均匀高密度类圆形影。③出血一侧可见瘤体、钙化或坏死灶，增强后可见血肿周围瘤体或瘤壁强化。④囊变肿瘤出血可见液平面，上半部为低密度囊液，下半部为高密度血液。脑肿瘤卒中的CT扫描可以为肿瘤出血提供定位诊断，而且可以显示肿瘤出血量和血肿发展方向，对治疗和预后估计有重要意义。但在定性上，由于不同性质肿瘤密度差别较小，CT具有局限性，而MRI 具有良好的组织分辨率，对于脑瘤定位和显示肿瘤出血优于 CT。

         2 结果
 

         9例急性起病者在入院以后立即对其实施急诊开颅血肿清除术，在手术中有发现瘤体，另外给予肿瘤切除术，手术后行常规病理检查显示：其中有4例为星形细胞瘤，有3例为脑膜瘤，有1 例为转移瘤，另外1例为胶质母细胞瘤。术后有7例患者病情好转安全出院，而1例患者在住院期间发生死亡，另外1例患者治疗效果不理想转院。另外3例表现为亚急性起病患者在刚入院时初诊为脑出血，行头部核磁共振检查后确诊为是脑肿瘤卒中，采取择期肿瘤切除术，术后通过病理检查3例均为星形细胞瘤，这3例患者都病情好转安全出院。

         3 讨论
 

         脑肿瘤卒中患者的临床表现和脑出血相似，鉴别起来有一定难度，经常会在初诊时被误诊，从而给治疗带来很大干扰，进一步影响患者预后。脑肿瘤卒中的发生机制虽然还不十分明确，但有学者认为是因为血管内皮增生，血管闭塞，肿瘤的快速生长造成血管受压或者扭曲，而瘤周的正常血管受到肿瘤的侵蚀出血所致，在出血量比较多的情况下，会将大部分瘤体掩盖，通过脑部影像学检查还不能直接判断出是脑肿瘤卒中还是脑出血。这几年来，不时有脑肿瘤卒中被误诊为脑出血的临床报道，尤其在现代医疗环境下，人们的自我维护意识有了很大提高，容易引发医疗纠纷。对本组脑肿瘤卒中误诊为脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，产生误诊的主要原因有以下几种：①脑肿瘤卒中和脑出血的临床症状类似，脑肿瘤卒中也经常表现为急性发病，从本研究就可看出，12例患者中，有9例患者表现为急性起病，有 3例患者为亚急性起病，而且临床表现均为不同程度的头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等，和一般的脑出血症状很相似，鉴别起来有一定难度，很容易产生混淆。②以往病史相似：有大多数脑肿瘤组织患者曾有高血压和糖尿病等慢性病史，而脑出血患者也有一大部分曾有过这些慢性病史，都会引发脑动脉硬化。③临床医生对脑肿瘤卒中没有足够认识，缺乏重视，没有提高警惕：接诊医生习惯依靠影像学报告诊断病情，而没有对患者的曾经病史和发病特点进行仔细询问和分析，影像学诊断医生对脑肿瘤卒中的影像学特点也缺少全面的认识，容易出现误诊。本研究通过对12例患者的临床资料进行更加深入的分析，通过不断地总结，发现脑肿瘤卒中和脑出血具有以下几种不同之处：①两者的出血位置不同：脑肿瘤卒中出血部位一般发生在脑叶，但高血压引发的脑出血出血部位通常发生在基底节区或者脑干等部位。②两者的影像学特征不同。③血肿形态与密度不同：脑肿瘤卒中引发的血肿形态一般呈不规则状态，形态多样，密度不均匀，而且还比较弥散，但脑出血血肿形态呈现规则性，而且密度也比较均匀。④以往病史有一定区别：如患者曾有过肿瘤病史，要加强警惕，特别是胃癌或者肺癌患者，更有可能会发生脑肿瘤卒中。而且脑肿瘤卒中患者在发病近期多数会出现头痛、恶心、等一些颅高压表现，接诊医生要仔细询问病情，并加强警惕。⑤影像增强效果不同：脑肿瘤卒中增强扫描时通常不同程度强化，还可以看见强化的结节影，但脑出血增强扫描通常不可以被强化，也不能看见强化的结节影。⑥血肿周围的水肿程度不同：脑肿瘤卒中血肿周围水肿程度比较严重，还会呈现特征性的指压性水肿，但急性脑出血的血肿周围水肿程度比较轻，会在血肿周围形成一层薄薄的水肿带[3]。因此，通过本研究对脑肿瘤卒中患者的临床资料进行分析和总结，脑肿瘤卒中和脑出血并不是真的不可区分，两者之间可以通过一些不同的特点来鉴别：脑肿瘤卒中患者一般发病年龄比脑卒中患者低，脑卒中患者一般发病年龄都比较高;脑肿瘤卒中患者以往不一定有过高血压病史，但出血性脑卒中患者一般曾有过高血压病史，而且血压控制效果不理想;通过对患者的病史进行仔细询问，脑肿瘤卒中患者以往多会伴有四肢麻木、间歇性头痛等，有些患者还曾发生过其他肿瘤病史;通过头部CT平扫，脑肿瘤卒中患者一般会呈现不规则的混杂密度灶，但脑卒中出血患者多会呈现均匀高密度灶，有资料报道，头部核磁共振对脑肿瘤卒中的早期诊断更具有临床价值[4]。综上所述，接诊医生对于脑出血患者应该加强警惕，通过对患者及家属病情、病史的仔细询问，借助影像学检查，并认真地进行对比、分析和鉴别，可以做到早期确诊、早期治疗，这对于改善患者预后，降低误诊率，减少或者避免医疗纠纷具有重要的临床意义。

         4 参考文献

         [1] 夏 健,杨期东,杜小平,等.脑肿瘤卒中的临床研究[J].卒中与神经疾病,2010,27(1):1.
 

         [2] 钟志光,蔡望青,邓跃飞,等.脑肿瘤卒中3例误诊分析[J].中国神经精神疾病杂志,2009,25(1):22.
 

         [3] 武 深,王 硕,赵继宗.105例脑肿瘤卒中的临床诊治和病理基础 [J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,29(1):2.
 

         [4] 刘 军,陈汉平,翁睿光,等.脑肿瘤卒中误诊为脑出血17例[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(1):2.
 

         [收稿日期：2014-05-12 编校：徐强]