温肾滋阴法治疗2型糖尿病肾病Ⅳ期阴阳两虚型临床研究

          [摘要]目的：观察温肾滋阴法治疗2型糖尿病肾病的临床疗效=方法：将60例2型糖尿病肾病Ⅳ期阴阳两虚型患者随机分或治疗组和对照组，对照组给予糖尿病基础治疗及厄贝沙坦，治疗组在对照组基础上以温肾滋阴法中药益肾方及艾灸脾俞、肾俞 治疗，观察12周。观察治疗前后24h尿蛋白定量、糖化血红蛋白(HbAlc)、肝肾功能等指标。
          结果：治疗12周后，2组患者 HbA1。、24h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮均有明显下降(P<0.05)，2组治疗后上述指标及胱抑素比较，差异也有显著性意义(P<0.05)。治疗组的血红蛋白明显上升，与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05)：2组血压均明显改善(P<0.05)。结论：温 争滋阴法能有效延缓2型糖尿病肾病Ⅳ期阴阳两虚证患者肾功能损害。 
          [关键词]糖尿病肾病；中医疗法；阴阳两虚；温肾滋阴；厄贝沙坦 糖尿病肾病(DN)主要指毛细血管间肾小球硬化 症，是糖尿病(DM)日久致肾小球弥漫性硬化的特异性损害，临床主要表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾 功能进行性损害等症状。本病伴有糖代谢紊乱及常合 并比较严重的心血管等并发症，因此其治疗远辕一般 肾病复杂，临床治疗效果欠佳，并且预后很差。当DN患者一旦出现临床蛋白尿，提示病情已进入中晚期，肾功能损害已很难逆转，肾小球滤过率(GFR)以每月1 mL/min的速度下降，直至进入肾功能衰 竭，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。运用 艾灸治疗DN有一定疗效，据检索，目前尚未见报道。本研究以右归丸加减，拟益肾汤结合艾灸肾俞、 脾俞，对2型糖尿病(T2DM)的DN IV期证属阴阳两虚患者30例进行治疗，结果报道如下。 
          1 临床资料
          1.1 诊断标准 201 2年1月~2013年6月在本院门诊治疗的T2DM（按照1999年WHO诊断标准）合
并IV期DNcl~z】患者，选取阴阳两虚证‘31患者，并且近 期空腹血糖(FBG)≤7.0 mmol/L，餐后2h血糖 (P2hBG)≤10.0 mmol/L，血压控制在150/95 mmHg以内，持续性微量白蛋白尿，年龄55～73岁患者。 
          1.2排除标准①1型糖尿病患者；②伴发严重高血压者；⑧糖尿病酮症酸中毒者；④糖尿病性高渗性 非酮症性昏迷者；⑤其他特殊类型糖尿病引起的肾损 害者；⑤其他疾病引起的肾损害者，如肾炎、尿路感染、发热或近期应用肾毒性药物；⑥正在服用其他与本病治疗有关的申药制剂者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧伴发心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病 及肿瘤患者；⑨精神病患者或不能合作者。 
          1.3一般资料共60例患者，随机分为2组：对照组30例，男1 4例，女1 6例，年龄(64.8±4.34)岁，病程(11.3±3.4)年；治疗组30例，男1 3例，女1 7例，年龄(64.1±3.9)岁，病程(11.8±3.1)年。2组肌酐、FBG、糖化血红蛋白(HbAlc)、24h尿蛋白定量 等经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)， 具有可比性。 
          2治疗方法均予糖尿病基础治疗，包括饮食疗法、运动疗法、健康教育（根据不同劳动强度具体规定主食量、 运动量），有感染者选用合适的抗感染药，其他相应 症状对症处理；同时以胰岛素治疗，必要时加用口服 药物降糖。 2.1 对照组在上述治疗措施基础上加用厄贝沙坦 【赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，每片150 mg】，剂 量每天150—300 mg。血压未达标者加用其他种类 降压药。 
          2.2治疗组在对照组治疗措施基础上加用艾灸脾俞、肾俞，服用自拟益肾方，处方：熟地黄、巴戟天各25 9，山药30 9，山茱萸1 5 9，当归、赤芍、熟附子、淫羊藿、干姜各1 0 9。每天1剂，水煎，早晚分服。兼证加减用药：内热者加用牡丹皮、鬼羽 箭、知母，水肿者加用泽泻、茯苓。高血压患者，可 以予口服抗高血压药物。 观察12周。治疗期间不得使用保健药、减肥药等可能干扰肾功能的一切药物。2组在观察服药期间均忌食豆制品、海味及酸辣之品，避免应用血管活性 药物。 
          3观察指标与统计学方法
          3.1 观察指标 FBG、HbAlc、24 h尿蛋白定量 血常规、肝功能、肾功能、血脂：由生化自动分析仪
测定。 
          3.2统计学方法数据以b±s）表示，治疗前后自身对照用f检验，2组间比较采用独立f检验，所有势
据用SPSS18.0统计学软件处理。 
          4治疗结果
          4.1 2组治疗前后各血糖、肾功能相关指标变化比 较见表1。治疗1 2周后，2组患者HbAlc、24}-
尿蛋白定量、肌酐、尿素氮均有明显下降(P<0.05)， 2组治疗后上述指标及胱抑素比较，差异也有显著性 意义(P<0.05)。 
          4.2 2组治疗前后血常规及血压变化比较见表2。 治疗组的血红蛋白明显上升，与对照组比较，差异有
显著性意义∽<0.05）。2组血压均明显改善(P<0.05)o
         

          5讨论
          DN是DM的严重微血管并发症，基础肾小球滤过率(eGFR)、蛋白尿、低血红蛋白是患者肾功能进 展的独立危险因素【4】。多个大规模人群研究显示，尿蛋白对于肾脏预后有重要的预测价值。lseki K等‘9研 究显示，尿常规检测中尿蛋白阳性者3倍于阴性者 进入终末期肾脏病(ESRD)。胱抑素是半胱氨酸蛋白 酶抑制剂，能自由通过肾小球滤过膜，并被近端小管 代谢，它在血清中的浓度取决于GFR，是T2DM患 者GFR的理想的内源性生物标志物。Thorp ML等研究表明，血红蛋白低于105 g/L是发生ESRD的重要危险因素。因此，联合检测T2DM患者的24h尿蛋白定量、胱抑素、血红蛋白，能更全面地诊断 DN并判断其进展的指标。本组病例在常规的治疗中加用益肾方和艾灸脾俞、肾俞，发现2组的24 h尿 蛋白定量、肌酐、尿素氮明显降低，并且治疗组（包括胱抑素）下降更为明显：而且治疔组的血红蛋白旺显上升，提示以温肾滋阴法治疗阴阳两虚型DN患 者，能改善肾血流和肾小球的滤过功能，降低尿蛋白排泄率，保护肾小球，从而改善肾功能，延缓肾损 害。中西医结合治疗DN，对于贫血患者有良好疗 效。 DN在中医学属消渴及水肿范畴。其基本病机特 点是本虚标实。本虚指阴、阳、气、血、五脏虚， 《灵枢·五变》日： “五脏皆柔弱者，善病消瘅”。标实即痰浊，瘀血，气滞。疾病不同发展阶段，病机重 点不同。对本病的病机，历代较普遍地重视脾肾两 童。消渴病日久，伤阴耗气，血瘀互阻，阴损及阳是奠基本发展趋势。而禀赋不足，或劳倦太过，均可导 致肾元亏虚。治疗DN应究其本源，责之肝脾肾，方 能标本同治。中医学认为，艾叶能通十二经脉，而尤为肝脾肾之药，善于温中、逐冷、除湿，行血中之气，气中之滞或用灸百病，表里生熟，俱有所室，艾叶具有广泛的治疗作用，在灸治过程中以艾叶 燃烧，温煦使其药性可通过体表穴位进入体内，深透 筋骨、脏腑以至全身，发挥整体调节作用起到扶正驱 邪、消瘀散结，拔毒泄热，通经活络、益气活血， 升阳举陷，回阳固脱的作用，从而达到治疗疾病的目的【9】。现代研究证实，艾灸燃烧时产生的热量，是一种十分有效并适应于机体治疗的物理因子红外线，易被机体吸收。艾灸在燃烧时产生的辐射能谱是红外 线，且近红外线占主要成分。近红外线可激励人体穴位内生物分子的氢键，产生受激相干谐振吸收效应， 通过神经一体液系统传递人体细胞所需的能量。艾灸时的红外辐射可为机体细胞的代谢活动、免疫功能 提供所必需的能量，也能给缺乏能量的病态细胞提供 活化能。而艾灸施于穴位，其近红外辐射具有较高的 穿透能力，可通过经络系统，更好地将能量送王病灶而起作用，说明穴位具有辐射共振吸收功能。经络腧穴是艾灸施术的部位，灸法防治疾病的“综合效应”，是由艾灸理化作用和经穴特殊作用有机结合而产生 的。本研究以益肾方为主，艾灸为辅治疗。方中以附 子、巴戟天、淫羊藿培补肾中之阳，温里祛寒， “益火之源”，为君药。熟地黄、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，为臣药。干姜温中散寒，当归活血养血，赤芍凉血化瘀， 与补肾之品相配，以补养精血，为佐药。选取膀胱经的脾俞、肾俞，进行温艾疗法，与诸药合用，肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主，妙在阴中求阳，适合久 病之DN IV期阴阳两虚型患者。 
          [参考文献]
          [1】 Mogensen CE. Early Diabetic Renal Involvelent and Nephropathy[Ml. Amsterdam: Elsevier Science pub- lishers, 1987：306.
          [2] National Kidney Foundation: KDDQI Clincal Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diatetes and Chronic Kidey Disease [J]. Am J Kidney Dis, 2007, 49(Suppl 2):12-154.
          [3] 中华中医药学会肾病分会．糖尿病肾病诊断、辨证分型 及疗效评定标准（试行方案）[J】上海中医药杂志， 2007, 41{7)：72-78.
          [4]孟立强，王玉，张路霞，等 中晚期慢性肾脏病患者肾功能进展危险因素——单中心慢性肾脏病专业门诊队列研究【J】．中华肾脏病杂志，2011，27(8)：555-560
          [5] lseki K, Kinjo K, lseki C, et al. Relationship between predicted creatinine clearance and proteinuria and the risk of developing ESRD in Okinawa, Japan[JI. Am J Kindey Dis, 2004, 44(5): 806-814.
          [6] Zhang PP, Zhan JF, ×ie HL, et al Evaluation of glomerular filtration rate using cystatin C in diabetic patients analysed by multiple factors including tubular function[J].J Int Med Res, 2010, 38(2): 473-483
          [7] Jeon YK, Kim MR, Huh JE, et al.Cystatin C as an early biomarker of nephropathy in patients with type 2 diabetes[J].J Korean Med Sci, 2011, 26(2): 258-263
          [8] Thorp ML, Johnson ES, Yang×, et al.Effect of anaemia on mortality, cardiovascular hospitalizations and end-stage renal disease among patients with chronic kidey disease [Jl. Nephrology, 2009, 14 (2): 240-246.
          【9]程爵堂．艾灸疗法治百病[M]，北京：人民军医出版社，2009.
          （责任编辑：骆欢欢）