踝关节脱位法治疗包含复杂后踝骨折的脱位型三踝骨折

　　拓跄关节损伤是临床上很容易误、漏诊的足部损伤，致畸、致残率较高。对于骨折移位明显或骨折一脱位型的拓附关节损伤，手术治疗可获得良好的效果，切开复位螺钉内固定是经典的手术方法，但对于断骨基严重粉碎的患者，螺钉内固定无法获得足够的稳定性，且导针或螺钉的反复置人会造成关节软骨的再损伤，影响治疗效果。自2009年5月至2011年5月我们采用切开复位跨关节钢板内固定治疗拓骨基粉碎性断附关节损伤患者31例，取得了良好的治疗效果，报告如下〕。 　　

　　资料与方法 　　

　　一、一般资料 　　

　　本组31例，男19例，女12例;年龄24一70岁，平均46.2岁;均为闭合性损伤。致伤原因:交通伤16例，挤压伤70例，运动伤5例。根据三柱分型理论分型:双柱损伤77例，二柱损伤14例。其中8例损伤累及$}附关节复合体，2例合并殷骨压缩性骨折。术前常规行足部正位、斜位、侧位X线检查，行足部CT扫描和三维重建评估损伤类型和受累范围。患者人院后常规予冰敷和静脉使用消肿药物促进肿胀消退，待软组织条件改善后，择期行切开复位跨关节钢板内固定术。受伤至手术时间为3一7d，平均5d。 　　

　　二、手术方法 　　

　　蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患者取仰卧位，‘常规消毒铺巾，驱血后上大腿止血带先于第1,2$}骨间或第2踢列做长约7cm纵行切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护足背血管、神经束。牵开伸趾长肌腿后，暴露骨折断端，清除嵌塞的软组织和碎裂的小骨片，复位i}i骨基后以克氏针临时固定，复位后骨缺损明显者可取自体骼骨植骨，然后以楔骨为模板，按“先内侧柱、中问柱，后外侧柱”的顺序逐一在直视下复位拓骨基骨折和踢楔关节的对应关系，复位后用复位钳临时固定然后用2.7mm钢板系统}Synthe、公司，瑞士)做跨坏楔关节固定，必要时辅以加压骑缝钉以坚强固定内侧柱和中间柱，外侧柱有时随内侧柱和中间柱复位而复位，复位后闭合穿人克氏针做弹性固定。对于外侧柱无法自动复位的患者则需于第4,51}，骨间做纵行切口以切开复位外侧柱，外侧切口注意应距离内侧切口约3cm，以避免皮瓣坏死。 　　

　　踌跄关节复合体损伤者采用与上述相同的途径暴露损伤部位，先复位脱位的舟楔关节和楔骨间关节，然后再以楔骨为模板，复位踌楔关节，复位后同样以微型钢板或辅以加压骑缝钉坚强固定内侧柱和中间柱，克氏针弹性固定外侧柱。合并股骨压缩性骨折者，先将压缩的骸骨撑开，恢复外侧柱长度，再植骨并用微型钢板固定，固定后辅以微型支架维持外侧柱长度，然后再实现内侧柱和中间柱的复位和固定术中透视证实中足力线良好、固定牢靠后，冲洗并常规留置负压引流管，逐层缝合伤口，患肢加压包扎。 　　

　　二、术后处理 　　

　　术后患足加压包扎、抬高患肢、局部冰敷及静脉使用消肿药物促进肿胀消退，常规于术后48h拔除负压引流管。患肢尽早开始功能锻炼，避免负重3个月。术后6周拔除外侧柱克氏针。定期门诊随访，摄X线片复查，评估复位和固定效果，末次随访时根据美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分、简明健康调查量表(theMos36-itemSortFormHealthSurvey,SF-36)评分和视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS){对患足恢复J清况进行评估，并记录相关并发症。 　　

　　结果
　　本组患者手术时间为50}90min平均70min)025例患者术后获1236个月(平均24个月)随访。随访期间无伤口感染、皮瓣坏死等软组织并发症发生二X线片示术后10一15周(平均12周)获骨性愈合。1例环附关节复合体损伤患者于术后9个月摄X线片发现螺钉断裂，但无不适主诉，子以取出内固定。2例环附关节复合体损伤患者分别于术后14,20个月出现创伤性关节炎，疼痛症状明显，伴功能受限，均予行环跄关节融合。末次随访时AOFAS中足评分为4_5一95分(平均78.0分)，SF-36评分为45一96分(平均79.2分)，VAS评分为。一8分(平均1.7分)。典型病例图片见图l讨论
　　一、Y跄关节的解剖学基础
　　附关节中5个拓骨形成的“罗马拱门形”结构与第2踌骨基的“拱顶石”结构共同维持了整个关节骨性结构的稳定性。根据中足独特的解剖学特点，可分为内、中、外侧三柱““}，这对于指导治疗有重要意义其中内侧柱有_5。一100的活动度，中间柱活动度小，外侧柱活动度大，为100~200，鉴于此，治疗时要求内侧柱和中间柱坚强固定，而外侧柱则只需弹性固定。 　　

　　由于7跄关节损伤常累及舟楔关节和楔骨间关节，可造成以上两关节的骨折或脱位，甚至合并舟状骨和般骨骨折，故临床诊治时不能只局限于踢骨基底与对应楔骨和r'}z骨关系的复位，应强调“拓附关节复合体”这一概念，将相应的楔骨间关节和舟楔关节乃至整个中足作为一个整体进行复位固定。 　　

　　二、拓跄关节损伤的固定选择
　　骨折一脱位型或骨折移位明显的拓跄关节损伤均需手术治疗，由于病理解剖学的多变性，术前需对X线片及CT片进行仔细评估，根据损伤类型和严重程度制定个体化治疗方案。切开复位内固定是常用的手术方式，术中按“先内侧柱、中间柱，后外侧柱”的原则进行复位，内侧柱和中间柱要求坚强固定[4]。虽然目前有学者)51提出一期即进行关节融合，但考虑到拓跄关节涉及的小关节数目较多，如一期进行关节融合，尤其是对于年轻患者而言，可能会造成邻近关节提早退变和发生关节炎。因此，对于环骨基粉碎性骨折患者仍应尽量解剖复位牢固固定，仅对于主要韧带撕裂、拓附关节多向性不稳或脱位、环骨基严重粉碎而无法重建者或挤压伤所致骨折脱位者，远期创伤性关节炎发生几率较高者，可考虑行一期融合。本组无完全骨折脱位和无法重建的严重粉碎性骨折患者，故均采用切开复位内固定治疗。 　　

　　复位后有多种固定选择，包括克氏针、外固定支架、螺钉、可吸收螺钉等「6-9]。克氏针多用于开放性或伴严重软组织损伤的拓跄关节损伤及外侧柱的弹性固定，其固定稳定性相对较差，易松动、脱出，且长期皮肤外留置容易导致针道感染。外固定支架一般用于开放性踌跄关节损伤的固定，此外，对于伴有内侧柱或外侧柱短缩的患者，在内固定的同时亦可用外固定支架维持力线的长度。螺钉内固定是目前常用的固定方式，复位后自拓骨基向楔骨置人螺钉做跨关节固定，但螺钉内固定存在以下问题:①对于拓骨基粉碎性拓附关节损伤，螺钉根本无法进行固定和维持;②合并拓骨干骨折或骨折线较长延伸至环骨干的骨折，螺钉也无法获得稳定固定;③由于坏楔关节独特的解剖学结构，需以一定的角度斜向置入螺钉，技术要求较高，如使用空心螺钉术中反复导针的穿人会造成关节软骨的医源性损伤;而螺钉的经关节固定势必会造成一定程度的关节软骨损伤。Lee等yo〕研究发现虽然螺钉内固定稳定性较佳，但经关节的螺钉固定常会改变关节的生物力学，导针的反复使用会破坏10%-30%的拓跄关节面。因此复位固定时应在透视下尽量准确，并一次完成。 　　

　　我们认为，环骨基粉碎或合并拓骨干骨折的环附关节损伤是使用跨关节钢板内固定的适应证二我们选用微型钢板做跨关节固定具有如下优势:①钢板固定的技术相对简单，可在直视下进行固定;②固定效果稳定可靠，Alberta等!},o对比研究了背侧钢板和经关节螺钉固定Lisf'ranc韧带损伤的效果，发现两者对第1,2拓跄关节复位固定和对抗负重时拓附关节移位的作用无明显差异，尤其是对于踢骨基粉碎的患者，螺钉固定往往无法稳定固定粉碎骨块，_巨在螺钉置人过程中可能导致骨折块再移位，而采用微型钢板做跨关节固定则可有效维持柱的长度和力线，减少骨块再移位，固定效果稳定可靠;③避免了关节软骨再损伤;④对于合并踢骨干骨折患者可以同时进行固定。本组患者术后随访未见内固定松动、钢板断裂及脱出等内固定失败情况发生，平均12周即已获骨性愈合，说明采用钢板跨关节固定可以获得坚强稳定的固定效果。坚强固定有利于早期功能锻炼和更好的康复，本组患者终随访治疗效果良好，W)FAS中足评分平均为78.0分，SF-36评分平均为79.2分虽有2例累及拓跄关节复合体的三柱损伤患者出现较严重的创伤性关节炎而终行}$}f关节融合，我们认为与初损伤严重、损伤类型复杂有关二但采用钢板固定的成本肯定高于单纯螺钉固定，因此价格较高是其临床应用的一个缺点。 　　

　　三、跨关节钢板内固定的技术要点及注意事项
　　如同足躁部其他部位损伤一样，踌附关节损伤的手术时机选择亦很重要，术前必须重视软组织条件，积极消肿，以避免发生骨筋膜间室综合征，手术也必须在肿胀消退、软组织条件改善后手术，本组患者于伤后平均5d(3}7d)进行手术，术后随访未见软组织发生并发症。手术通常采用内、外侧联合双切口，注意两切口间应间隔3cm，以避免皮瓣坏死，术中需按“先内侧柱、中间柱，后外侧柱”的顺序进行复位，然后对内侧柱、中间柱用钢板做跨踌楔关节的固定，外侧柱弹性固定，对于>}附关节复合体损伤，先应复位舟楔关节、楔骨间关节的对应关系，如合并骸骨压缩性骨折，则应先恢复外侧柱长度。由于目前国内市场上尚无踢附关节固定专用的解剖型钢板，所以我们选用2.7mm钢板系统，同样可以获得稳定的固定，随访中未出现复位丢失，对于粉碎性骨折或骨质疏松性骨折，建议选用锁定钢板。钢板固定的技术相对简单，但应注意避免螺钉进人踢楔关节间隙，对于合并踢骨干骨折，可选用长钢板，同时固定},}骨干骨折。钢板置人前应根据},}楔关节形态做适当的折弯塑形，以保证钢板的贴服。本组有1例患者于术后9个月随访的X线片发现螺钉断裂，但钢板未断裂和松动，患者也无主诉症状，我们考虑与负重后局部应力集中有关。建议患者术后半年确定愈合后即可取出内固定，同时术前应告知患者长期负重后内固定断裂的可能性。 　　

　　我们认为，采用跨关节钢板固定治疗i1}7附关节损伤技术要求简单，可避免关节面软骨的再次损伤，是一种安全有效的治疗方法。但考虑到目前随访时间较短，尚不能明确其远期疗效，且也未与单纯螺钉固定做对照研究，因此，我们将进一步积累病例，同时继续加强随访，并进行临床随机对照研究，以探究远期治疗效果。 　　

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