内科胸腔镜治疗自发性气胸的临床应用

         [关键词] 自发性气胸／治疗；胸腔镜
         自发性气胸是呼吸内科常见病，大多数经胸腔抽气、胸腔 闭式引流1周左右可以，但临床上仍有一些患者采用上述 治疗方法无效，针对此类患者外科手术，但由于相当多患 者由于心肺功能差而不能耐受手术，为此我科探讨了内科电子胸腔镜结合高频电、一次性生物蛋白胶注射针治疗自发性气胸 的方法。现报道如下
         对象与方法

         1．对象：选取2012年1月- 2013年5月我院自发性气胸 患者22例，其中男18例，女4例，年龄18 - 76岁，平均65.8岁，病程1-72小时，右侧气胸14例，左侧气胸8例；初发气者8例，复发气胸者14例。22例患者入院均实施胸腔闭式引 流术，引流时间7 -30天仍持续气。 基础病为慢性阻塞性肺疾病(COPD) 14例、陈旧性肺结核5例，无明确肺部疾病者 3例。

         2．方法 (1)器械及药品：Olympus-LTF240单刺可弯曲硬质胸腔 镜、可弯曲Trocar套管、Olympus USB-30高频点发射器、一次性 内镜喷洒管（南京微创医学科技有限公司）、一次性生物蛋白胶注射针（南京微创医学科技有限公司）、医用生物蛋白胶（广州 倍绣生物技术有限公司生产）、灭菌无碘滑石粉、水封瓶、手术 包等二 (2)操作方法：所有患者术前常规行胸部X线片或CT检查、血常规、血凝三项、心电图。术前30分钟行肌肉注射地西 泮5 - 10 mg、盐酸哌替啶50 - 100 mg。术中吸氧(2 -3 L/min)及心电监护。患者取平卧位或健侧卧位，平卧位常选择患侧锁 骨中线第2、3肋间；健侧卧位，一般选腋前线第4、5肋间。常规 消毒铺洞巾，用0. 20-/0利多卡因5-10 ml逐层局部浸润麻醉后， 用手术刀沿肋间走向切开皮肤约1.0 -1.5 cm，用血管钳钝性 分离皮下组织和肌层后，从切口处插入Trocar套管，拔出针，芑： 后置入胸腔镜，胸腔镜下探查胸腔应全面、仔细，并遵循自l-i下，从后到前的顺序，特别是肺大疱好发部位如肺尖部以免遗 漏，同时注意脏壁层之间有无纤维条索。根据胸腔镜下肺泡病变与胸膜粘连的情况，将自发性气胸在临床上分为4例 （Vanderscheren分型）I型为特发性气胸，内镜下观察肺组 织无明显异常；Ⅱ型为气胸伴有脏层、壁层胸膜粘连Ⅲ型为脏 层胸膜下泡和直径<2 cm的肺大疱：IV型有多个直径>2cm的 肺大疱。处理方法：对于I型特发生气胸，用一次性内镜喷洒管均匀喷撒滑石粉固定胸膜腔；Ⅱ型气胸采用高频电（功率40~50w）切断粘连带，再用一次性喷洒管喷撒滑石粉；Ⅲ型、Ⅳ型气胸术中先通过胸腔镜活检孔道送入一次性生物蛋白注射 针，在胸腔镜直视引导下将针尖刺入肺大疱内，然后由助手向 肺大疱内注入生物蛋白胶2 -5 ml，然后观察肺大疱萎陷情况， 善fTj可见肺大疱可再用高频电（功率30 - 40 W）进行烧灼凝固，若术中见脏壁层之间亦有纤维条索粘连者，则应用高频电（功率40 -50 W）切断粘连带，处理完毕肺大疱及纤维条索后， 再用一次性喷洒管喷撒滑石粉，重点喷洒肺大疱和肺尖部位。 处理完毕后常规行胸腔闭式引流。 (3)随访：胸腔镜术后随访1年，观察有无气胸复发：

          结 果

         1．胸腔镜下表现：22例患者中无I型病变者，Ⅱ型病变2例(9.1%)，Ⅲ型病变15例(68.2%)；Ⅳ型病变5例( 22. 7c7e)        
          2．临床疗效：Ⅱ型病变和Ⅲ型病变的17例患者于术后2-4天内肺完全复张，水封瓶无气泡逸出；Ⅳ型病变5例患者于术 后5-8天内肺完全复张，水封瓶无气泡逸出。

         3．复发情况：随诊1年，22例患者中有3例复发，总复发率为13.6%；其中Ⅱ型病变的2例无复发；Ⅲ型病变的15例中有 l例复发，复发率为6. 70-/0；Ⅳ型病变5例患者中有2例复发，复 发率为40%。

         4．不良反应及并发症：(1)胸痛：有2例患者于术中注入生 物蛋白胶时出现胸痛，较轻微，未处理，数分钟自行缓解，7例患者在喷洒滑石粉后出现胸痛，其中有3例胸痛较剧烈，注射杜冷丁后缓解。(2)发热：有3例患者出现术后发热，体温不超过 38.5℃，均在72小时恢复正常；(3)皮下气肿：3例患者在手术
         操作后出现皮下气肿，未经特殊处理自行于l周内完全吸收。 (4)出血：术中有少量出血约20 ml，术后未见明显出血。

         讨 论

         自发性气胸是内科常见病、多发病，男性多于女性，男性发生率为18 - 28—10万．女性发生率为(1.2 -6.0)/10万’2]。 单纯内科保守治疗复发率高，高达23％~81％，且近半数发生在半年内，病死率为1.0％~7.3％．针对自发性气胸，大部分患者可以通过胸腔刺抽气、胸腔闭式流而临时，但 仍有一部分由于各种原因导致持续气而成为临床上难治性 气胸，针对此类患者，临味中因考虑到外科胸腔镜手术处理病 灶方便，复发率低：若患者同意且没有外科手术禁忌证者 可考虑外科胸腔镜治疗。但是在临事实践中。许多患者由于有严重基础疾病、全身情况差等原因而无法耐受外科胸腔镜或开胸手术，部分患者不愿接受外科手术。针对这部分患者，我们探讨经内科胸腔镜结合高频电、一次性生物蛋白胶注射针的治 疗方法，取得了较好的效果。本方法具有以下几个优点：1内 科胸腔镜仅需局部麻醉，I -2 cm小切口，手术安全，创伤小，对患者心肺功能要求低，有文献报道内科胸腔镜术其创伤程爱与胸腔插管闭式引流相近[4-51，适合不能耐受外科手术的难活性 气胸患者。(2)术中所用一次性生物蛋白胶注射针可以通过内 镜活检孔道，使用方便，在胸腔镜的直视下精确定位在预期位置注入生物蛋白胶：(3)注入的医用生物蛋白胶主要成分是纤维蛋白原、凝血酶及第Ⅷ因子等，在组织液、血液等带阴离子物 质存在下，能在组织表面瞬间聚合固化成膜（固化时间10秒左右），粘接强度高，具有与组织相近似的韧性，迅速凝固堵塞与肺大疱相交通的小支气管管腔，导致肺大疱萎缩，肺大疱张力明显降低，疗效确切6]。(4)术中针对注入蛋白胶后肺大疱萎陷 不理想的患者，可采用在注入蛋白胶后再予以高频电电凝，后 用一次性喷洒管喷撒滑石粉进一步保证疗效。本组患者手术结果显示，22例患者术中均提示有病变，其中Ⅱ型2例(9.1%)，Ⅲ型病变多见共有15例(68.8%)，Ⅳ型5例(22.7%)，与文献报 道持续性或复发性气胸均提示肺内有不可逆的病理改变相符。 表明在临床中若引流超过1周以上仍持续漏气者建议采用胸腔镜手术治疗。本组22例患者经过上述术中综合处理后，均于近期，治愈率。同时结果也表明Vanderscheren分 型中的Ⅱ型病变和Ⅲ型病变由于无肺大疱或肺大疱较小，其术 后复张时间较短；Ⅳ型病变由于肺大疱较大( >2 cm)，复张时间亦较长，达5-8天。 胸腔镜治疗术中术后常见的不良反应有胸痛，表现在注人 生物蛋白胶和喷洒滑石粉后。其中个别患者较剧烈，需用镇痛 药才能缓解，有报道甚至可导致痛性休克。本组有3例患者出现术后发热，分析可能与胸膜腔喷洒滑石粉后引起胸膜无菌性 炎症反应有关。另外术中有少许出血，术后出现轻微皮下 气肿。 本组22例患者随访1年术后复发率为13. 60-/0，Ⅱ型病变 的2例患者未见复发，Ⅲ型病变的复发率为6. 7%，Ⅳ型病变的复发率高达40c70。说明对于肺大疱较大较多Ⅳ型病变，上述方
法治疗仍有局限，需要进一步探讨更好的方法。 总之，该方法具有安全性高、费用低、患者耐受性好的特
点，尤其对心肺功能差不能耐受外科手术的患者，是一个较好 的选择。

         参考文献

         [1][杜海鹏，译，自发性气胸和纵隔积气．见：赵凤瑞．主译，普通胸部外科学：M：．第1版，沈阳：辽宁教育出版社，1999：971-986.
         [2]陆再英，钟南山，主编．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，/008. 116．

         [3]仟少华、胡华成．自发性气胸治疗的研究进展[J]．中国实用内科杂2000.20(3):188-189.
         [4]，王建利．李国，陈武．等．145例自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗 ‘J 临床肺科杂志．2011 .16( 11)：1689-1690．

         [5]厉银平刘桂霞，彭清臻，等，内科胸腔镜结合尿激酶治疗结核性包裹性的临床应用[J]．临床肺科杂志，2012，17(9)： 1621 -1623．

         [6]贾育红，袁天柱，刘新，等，内镜下应用OB胶治疗顽固性自发性气胸．中国实用内科杂志，2001，21(11)：665． （收稿日期：2014-12-03） （本文编辑：李宇奇）