++++ +从20世纪90年代开始，微创心脏外科获得了迅猛发展，给传统心脏外科带来很大冲击。而内窥镜下大隐静脉获取术也是这个时期的产物，1994年Lumsden和Eaves[2]成功完成世界首例内窥镜下大隐静脉获取(+ EVH)，此后EVH技术逐渐在国外广泛开展并引入中国，近10年来，我国很多大的医学中心已成功甚至成熟开展此项技术，并发表了大量单中心研究报告。目前，大隐静脉获取主要有两种方法，即开放性大隐静脉获取术(+ OVH)和EVH。OVH为传统术式，是采用自脚踝沿大隐静脉走形的完全开放切口，技术较为成熟，但创伤较大；EVH为内窥镜引导、采用点式小切口获取大隐静脉的新技术，该技术临床应用以来，国内外相继发表了大量二者的对比研究结果。尽管大量文献表明EVH相比OVH而言可明显减少切口相关并发症、减轻术后切口疼痛以及满足患者的美观需求等，但也有研究者对EVH 能否保证桥血管质量、远期通畅率等提出质疑，甚至由此限制了EVH临床应用的广泛开展。+lEVH技术介绍+ 1.1操作方法：于膝关节内侧髁下方做1.0+-2.0+ cm小切口，钝性分离皮下组织．尽量向上游离出大隐静脉3+-5+ cm二置入短口套管，导入窥镜和带钝头的采集套管，沿静脉走形分离出隧道后充入C0二气体，获得操作空间，用锥形头沿大隐静脉轻柔钝性分离，充分游离大隐静脉周围组织及分支，换用双极电刀离断静脉分支。游离足够长度的大隐静脉后，在需要截断处的正上方再沿皮肤做一小切口，暴露大隐静脉并剪断结扎。沿膝关节的入口可向上或向下获取大隐静脉，离断后用C型钩将血管取出并修整备用。获取完毕后挤压皮下隧道以排出积血和残留气体，常规缝合切口，术侧下肢加压包扎24+ -72+h。+ 1.2+ 适应证：总结国内外文献得出其适应证如下：①合并有较多高危因素，如高龄、肥胖、糖尿病等；②术前预计需要1根以上的静脉桥血管；③下肢静脉结构及功能正常，无静脉曲张及硬化。 + 1.3+ 禁忌证：总结国内外文献得出其禁忌证如下：禁忌证：静脉管腔直径过小、曲张或结构异常。相对禁忌证：①急诊手术；②所需静脉桥血管较短；③血管贴皮、壁薄、分支极多三者同时存在。 + 1.4并发症：EVH技术应用以来，有文献报道其术后并发症包括：皮下淤血、CO，潴留、淋巴漏、活动性出血、阴囊气肿及气体栓塞，其中以皮下淤血为常见。术中的操作、干净的术野及术后及时、有效、足够时长的弹力绷带压迫对大多数并发症的发生有重要的预防作用。+ 2讨论 2.1+ EVH与OVH：虽然EVH技术符合外科微创发展的趋势，但目前国内仍以开放式的传统大隐静脉获取术为主流，而国外EVH的应用趋于常规。去年，国内的一篇me[x]ta分析收集r+ 6篇国内外关于EVH和OVH对比的权威文献，得出结沦如下：与OVH相比，EVH 技术切口美观，能在不影响静脉桥近期通畅率的前提下显著降低术后下肢切口疼痛、愈合不良等并发症，提高患者的满意度[19]。所以，我们有理由相信，EVH虽无法完全取代传统的OVH，但其应用会越来越普遍。 + 2.2静脉损伤：Lopes等首先对应用EVH技术是否增加静脉桥再狭窄或闭塞风险提出质疑，此后针对EVH获取的静脉桥质量的研究成为热点，但早期由于技术因素，其研究并不严谨。随着EVH技术的成熟，新的研究证实了静脉桥的质量取决于术者的经验，与技术本身无关。近年来，国内外均有通过显微镜技术、组织工程学技术及临床随访的方式，对比研究通过EVH及OVH获取的静脉桥质量和通畅率，得出的结论一致认为内窥镜微创获取大隐静脉不会增加内皮损伤，并不影响静脉桥的远期通畅率。Black等的研究更否定了有人关于C0。可能造成血管损伤的假设。2013年，张森等的一项关于EVH应用于不同管径大隐静脉的临床研究引起人们的注意，结沦为：与大管径大隐静脉(+SV)相比，管径<3+ mm的SV应用EVH需要更长的手术时间，同时对血管也造成相应的损伤，其采集更适合应用传统开放手术。该项研究体现了随着EVH技术应用的成熟，人们对其临床效果的认识也越来越深入。 + 2.3学习曲线：如同上文所述，EVH获取的静脉桥质量与术者的熟练程度有很大关系。初，EVH技术在美国的起步阶段，由于人们未能充分认识到其学习曲线，甚至引起很长一段时间该项技术发展的停滞。事实上，FVH技术的应用过程中是有明显的学习曲线的，这对刚刚开展此项技术的单位来说具有很大的借鉴意义。Desai等和Kiani等[21]分别利用巧妙的设计研究了由不同水平医生通过EVH奖取的静脉质量和术后近中期桥血管通畅率，结论均提示由经验不足的医生获取的静脉血管比经验丰富考具有更高的损伤概率，且当血管损伤超过+ 4处时，早期桥管管挟窄或闭塞的风险高达50%。故经验不足的因素将影响EVHH的临床效果，而且目前并没有一个明确的标准可以认定某位医生已经通过该学习曲线，但这并不影响该项技术的开展，事先进行充分的模拟训练，早期选择合适的患者，然后再将EVH技术应用于临床不失为一种很好的起步方式，切忌边做边学。 + 2.4成本及效益：由于EVH技术所使用的一次性耗材较为昂贵，有人担心其成本太高而制约其在国内的发展。首先，EVH技术可减少术后切口并发症，降低切口疼痛，其术后切口的治疗与管理费用将有所减少；另外，虽然各项研究的结果并非一致，但国际上已有me[x]ta分析表明EVH是可以降低住院时间的。近期，有学者针对EVH和OVH的中一长期成本效益做了一项研究，结果显示从目前的证据分析，EVH相比OVH是更划算的，但更精确的成本效益估算需要更长期的研究。+ 综上所述，在目前外科微创化的国际背景下，应用EVH技术获取大隐静脉是一项临床上可选择的安全、有效的手术方式。与传统的开放式获取方式相比，EVH具有创伤小、切口美观、减轻术后切口疼痛及明显降低术后切口愈合不良发生率等诸多优势；但EVH技术临床应用过程具有明显的学习曲线，充分认识和准备以及不断积累经验才能确保取得良好的临床效果。+ 参考文献+[l]董念国， 胡行健．微创心脏外科发展现状及思考 [J]．临床心血管病杂志，2015，31(4)：362+-+366． +[2]+Lumsden+AB.+ Eaves+FF.+Subcutaneous,+video-assisted+saphenous+vein+harvesl[J].Perspect+Vase+ Surg+Endovase+Ther.+1994,7+(2):+43+-55. [3]+陈鑫，徐明，高岩，等，常规与微创电视窥镜下大隐静脉制备的对比研究[J]介入放射学杂志，2004，12+(2)：45+-47. [4]吴松，张晶，刘强，等，内窥镜血管采集系统和问断小切口获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术的应用研究[J]中国微创外科杂志，2013，13(1)：15+-17 [5]+陶登顺，工辉山，刘涛，等，内瘁镜获取大隐静脉对冠状动脉旁路移植术后桥血管通畅率的影响[J]．现代牛物医学进展，2014，22(+35)：6867+-+ 6869 [6]+马国涛，刘兴荣，张超纪，等．内窥镜大隐静脉采集术与直视采集术的对比[J]．中国医学科学院学报，2015，37+(4)：420+423. [7]+Deppe+AC,+Liakopoulos+OJ,+Choi+YH,eL+al.Endoscopic+vein+harvesting+fbr+ coronarv+artery+bypass+grafting:a+systematic+review+with+me[x]ta-analY-+sis+of+27+ ,789+patients[J].J+Surg+Res+,2013+.180(1):114+-+124 [8]+Ouzounian+M,Hassan+A,Buth+KJ,+et+al.+Impact+of+endoscopic+versus+open+ saphenous+vein+harvest+techniques+on+outcomes+after+coronarv+a卜+tery+bypass+ grafting[J].Ann+Thorac+Surg,+2010,+89(2):403+-+408 [9]+Andreasen+JJ,Nekrasas+V,Dethlefsen+C.+Endoscopic+vs+open+saphe-+nous+vein+ harvest+for+coronary+arIery+bypass+grafl_ing:a+prospeclive+ran-+domized+ trial[J]Eur+J+Cardiothorac+Surg+,2008+,34(2):384+389. [+10]+Lopes+RD,+Hafley+GE,+Allen+KB,+et+al.Endoscopic+versus+open+vein-+graft+ harvesting+in+coronary-artery+bypass+surgery[J].N+Engl+J+Med,+2009+.361(3)：235+-+ 244 [+11]+Zenati+MA.Shroyer+AL,+Collins+JF.et+al.Impact+of+endoscopic+versus+open+ saphenous+vein+harvest+technique+on+lat
