经皮球囊扩张成形术在血液透析血管通路治疗中的应用

          一个功能良好，使用方便的血管通路是实施血液透析论的前提。美国肾脏数据系统(USRDS)资料显示．血管通 路失败将导致患者的生活质量下降和高额的医疗费用，也是患者住院时间延长的主要因素。美国的一项统计显示，目前因血管通路问题而住院的患者占总住院患者的2j%， 其总体治疗费用已超过10亿美元：美国国家肾脏病基金会于1995年3月发布了透析质量指导纲要(＼-KF-DooI)．共包 括4本指导手册，血管通路是其中之一，足见其重要性：
          1国内外血透通路现状
          在透析的整个阶段，建立长期血液透析所要求的血管 通路条件尤为重要，其被认为是维持性血液透析患者的生 命线。目前临床常用的3种血管通路类型分别是自体动静脉内瘘( AVF)、人工血管内瘘(AVG)和中心静脉导管．随着老年患者的不断增加，以及糖尿病、高血压、肥胖等的 发病率不断提高，血管通路的建立越来越困难，与之相关 的并发症也越来越多。AVF是目前的佳的透析用 血管通路，具有血栓发生率低、可反复穿刺、自行愈合、使用寿命长等特点。但其使用寿命随着时间和透析次数的 增加而缩短。1年期的AVF的通畅率介于56%～7%． 5年期的通畅率降低至25%～30%。AVF和AVG都 会出现狭窄，其由内膜增生引起，而内膜增生在血液透析中常表现为一种慢性的变化，常发生在动脉内膜剥脱、静脉动脉化和人造血管移植术中。美国NKF-DooI临床实 践指南明确规定了，AVF狭窄>500/静脉流出或动脉流入，结合临床或生理异常，应该用经皮扩张球囊成形术(PTA)治疗或手术修正的PTA治疗。 
          2 PTA
          PTA的机制是通过破坏血管中膜层的阻塞斑块，同 时扩张血管外膜和中膜，达到增加管腔直径的目的。既往
AVF狭窄采取外科手术方法，切除狭窄段重新吻合，新增 的吻合口往往又成为再次狭窄的原因，同时会使可利用的 血管长度缩短；并且每一次的手术处理，对有限的自身血管资源会造成破坏性损耗，可能会终导致患者因无合适 的血管旁路移植使维持性血液透析陷入困境。PTA的优势在于，可以完全通过经皮完成，即时开通堵塞的血管，具 有创伤小、即时开通率高和可重复性等一系列特点。患者 行腔内介入治疗后可即刻应用原血管进行血液透析，避免 了外科处理后有时需行中心静脉插管作为过渡进行血液 透析。当然在移除血栓的斑块方面，手术和介入的方法同样有效。为了给不同患者提供佳治疗方案；应考虑病变的位置和狭窄程度。 一项为期5年的随机对照开放性研究选取了79例患者，采用血流监测和早期干预以修复血管通路狭窄的方法对比了手术和PTA。研究证实，介入治疗可降低血栓的发生率，以 及延长AVF的使用寿命。但是由于中国的血管通路的常规 监测机制尚未建立，被发现的AVF狭窄大多属于狭窄程度较 高且复杂的挑战性病变，而常规的球囊扩张导管（6～14个大气压）对于此类病变无法达到扩张狭窄，改善血流量以达到血液透析血管通路通畅性的目的。此外，对常规的球囊扩张导 管使用较高的压力可能会发生破裂，这将导致静脉管壁的潜在损伤。因此具有三层结构的非顺应性的超高压 Conquest球囊扩张导管（额定爆破压可达30个大气压），其可在使用少的扩张次数的同时保证了手术的成功。 成功PTA的标准：无明显残余狭窄(>30%)；血管通路部位的震颤恢复；患者可行常规血液透析治疗。 
          3展 望 对于慢性肾衰竭的患者，建立成功的长期通畅的AVF并保留大多数静脉是主要目标。血管通路的狭窄是导致AVf失功的主要原因。PTA治疗血液透析血管通路狭窄安全、有效．对血液透析血管通路的长期使用具有重要价值。美国的指南监测和早期修复出现问题的AVF，以延长其使用寿命一L。因此早日掌握介入治疗技术，相信会 造福更多的行血液透析患者。 
          参考文 献 
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