桥接组合式内固定系统治疗合并感染的股骨骨折 B

讨 论 
创伤性骨感染的固定选择一直是困扰临床医生的难题，尤其是合并粉碎性骨折时，由于担心感染的存在，固定方法的选择尤为困难[1-2，4]。钢板及髓内固定具有稳定的优势，通常作为闭合性股骨骨折的主要治疗选择。但由于骨感染的发生，即使抗感染治疗后，内固定也易导致感染复发或感染不易控制。外固定支架作为治疗骨感染的重要工具，已被临床广泛采用[6-7]。由于骨折粉碎或感染清创后骨质缺损，外固定稳定性降低，使部分外固定不能作为终固定。即使部分外固定作为骨折的终治疗，但也存在诸多不足，如固定不牢、松动畸形、针道感染、易致关节功能障碍、治疗期间影响正常社交生活等，因此二期多更换内固定[4-6]。 
针对以上因素的分析，我们在临床中采用桥接组合式钉棒内固定系统固定合并感染的股骨骨折。该内固定系统基于微创和生物内固定的治疗理念，采用多方向螺钉置入实现外固定支架的多维固定，发挥抗剪切、抗旋转及抗弯曲作用，对骨折端实施牢靠固定，能有效控制旋转和防止螺钉拔出，保证骨折端的稳定。徐永清等[8]对53例患者的60个部位分别采用新型桥接组合式内固定系统固定，疗效评定优良率达93%，认为桥接组合式钉棒内固定系统的设计结构合理．符合国人解剖学特点，能有效避免应力集中、应力遮挡和金属断裂等问题，有利于骨折愈合。同时他们认为内固定不直接压迫骨折部位，减少了骨膜剥离和局部排异反应等。有学者[9-10]认为桥接组合式内固定系统符合骨折生物力学内固定的特性，是集锁定钢板、交锁髓内钉和外固定支架优势为一体的内固定系统，在股骨骨折的治疗方面具备操作简单、适应证广及临床疗效满意等优势。 
对于骨感染患者，内固定材料生物相容性、表面形状与大小都是细菌聚集和生物膜形成的重要因素，

细菌繁殖及耐药性的产生与骨和内固定接触面积的大小存在相关性[11-12]。我们认为桥接组合式内固定系统将传统意义上的外固定支架转换为内固定支架，吸收了内、外固定的优点。我们将钉棒系统塑形后距离股骨0.5~1.0 cm放置，形成内固定钉棒系统与股骨感染区非接触放置，有效地保护了骨折端的血供，有利于软组织生长，且不影响股外侧肌群的功能。由于类似于外固定支架系统，钉棒系统不遮挡感染区，不过多干涉局部微循环，有利于骨折愈合。对于感染区肉芽组织生长差或感染尚未完全控制的患者，局部扩创后可切取股骨外侧肌瓣或股中间肌肌瓣填塞，以控制炎性反应。本组2例高处坠落伤患者在更换桥接组合式内固定系统固定时骨折端仍可发现脓性分泌物，扩创后应用肌瓣填塞，患者骨折一期愈合，且感染无复发。 
有研究[4,13]证明外固定针道可使二期更换内固定的感染几率增大，如外固定时间长于2周更换内固定，其感染发生率可达23% (5/22)，认为外固定针道感染是更换内固定后发生感染的高危因素。桥接组合式内固定系统螺钉安置位置灵活，对于已行外固定支架固定的患者，可调整螺钉避开原外固定针道，有效降低二期更换内固定引起的感染发生率。我们在术中透视下小切口放置螺钉，避免螺钉靠近感染灶及原外固定针道，骨折一端采用3~4枚螺钉固定，螺钉的多维固定也增加了骨折的稳定性。对于一期行外固定支架固定的患者，如外固定时间过长，二期更换钢板或髓内固定时需拆除外固定，待针道愈合后方可实施，而桥接组合式内固定系统则不受拆除外固定支架的时间间隔影响，外固定过程中即可更换桥接组合式内固定系统，避免了两期之间患者肢体制动的不适：无需针道护理，患者可早期进行功能训练，无关节障碍。在外固定支架维持骨折端固定的基础上，可微创操作，小切口放置该系统后再移除外固定支架：

骨折内置物的滞留是感染复发的重要因素，有文献[14]报道感染性骨折内固定后虽经清创、灌洗及长期抗生素治疗，其治愈率也仅为60%~70%。Alemdar等[15]采用非接触式钢板治疗合并感染的下肢长骨骨折，其感染治愈率达到93. 30/0 (1/15)。本组同样获得较好疗效，17例患者感染无复发，得益于一期外固定、清创等抗感染治疗，以及二期钉棒桥接的非接触内固定。患者在一期外固定时清创去除坏死组织及游离死骨，置管冲洗，静脉滴注抗生素等治疗，必要时给予多次清创直至创面愈合、红肿消退。实验室检查各项指标正常后，在一期治疗的基础上二期骨折端如骨质缺损较多可直接取髂骨游离植骨。因此术前血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白检查正常是二期桥接内固定手术的指征。赵烽等[10]对桥接系统进行生物力学分析后应用于45例股骨骨折患者的治疗，获得与髓内钉、钢板固定相一致的临床效果。本组桥接内固定系统钉棒距股骨0.5~1.0 cm处放置，有可能相应地降低了固定系统的强度，但17例患者骨折均获骨性愈合，效果良好。考虑钉棒系统非接触固定对皮肤及关节功能的影响，本研究未纳入创伤后股外侧软组织缺损及近关节部位骨折的患者，因此末次随访时Kolmert膝关节功能评分结果为优良。 
桥接组合式内固定系统替换外固定支架作为合并感染的股骨骨折的终治疗，克服了外固定的缺点，同时吸收了内固定的优点，可降低术后并发症的发生率，改善预后。但本研究由于病例数相对较少，得出的结论可能会存在一定偏倚。 
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