DIP支付下如何优化病种结构？

以往通过扩床位、抢患者获得盈余的时代已经过去了，DIP下以病种为基础制定医院战略目标才是关键。

在新的医保支付方式下，要聚焦病种结构优化，鼓励科室收治手术患者，积极开展微创手术、四级手术，积极收治疑难复杂和危急重症患者，同时积极参与推动分级诊疗。

那么，如何优化病种结构？解读病种结构，从提高病案编码准确度、降低偏差病例占比、推动分级诊疗和做好费用控制四个方面为大家提出管理思路。

一、解读病种结构

我们利用二维四象限图评价DIP病种运行情况：以CMI值为横坐标，以病种单价为纵坐标，绘制出这样一个图表。

其中，CMI（Case mix index）即病例组合指数，是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高，治疗难度就越大。病种单价代表病种的医疗成本。

1.优势病种：位于第四象限，也就是高CMI值，低病种单价。这个象限的病种难度大，但是花费的医疗成本又比较低，因此可以获得一定程度的盈余。这些病种要作为重点专科、学科进行战略发展，并给予重点扶持和激励倾斜。

2.潜力病种：位于第一象限，也就是高CMI值，高病种单价。这个象限病种难度大，但是医疗成本也较高。针对这种病种要做好医疗成本管控，例如通过调整药耗结构，让他尽可能变为优势病种。在此基础上，还要持续培育扩大病源，增加诊疗数量。

3.基础病种：位于第三象限，低CMI值，低病种单价。这个象限病种难度小，但是医疗成本控制地好，也是医院可以盈利的病种。我们要注意控制这类病种的收治数量，不要因为这类病种降低医院整体CMI值。

4.劣势病种：位于第二象限，该病种特征是CMI值低，病种单价高，这部分病种要减少收治。

二、提高优势病种占比的四大举措

从病种结构图中可以看到，如果想保证医院盈利，又提高CMI值，那么就要尽量提高优势病种占比。

一般来说，影响优势病种占比的因素有哪些？针对这些因素我们又有哪些管理举措呢？我们具体来看。

第一，病案首页填写准确度差，编码不准确。这会导致本来应该进入高分值的病种进入到了低分值，我们来看个具体案例。

患者，男性58岁，因误服敌敌畏3小时，神志不清急诊入院后患者昏迷，急诊洗胃和应用解毒剂后好转出院，诊断昏迷、有机磷中毒，原病案首页填写如下，进入分值893分的病种组合。

根据主要诊断选择原则，以治疗中毒为主要目的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

在本案例中，患者因有机磷农药中毒导致昏迷，主诊断应选择：有机磷中毒，昏迷为其它诊断，更改过其分值则为1291分，增加了398分，如果按一分10元来算，则会增加将近4000元的收入。

如何提高病案首页填写质量？我们可以从以下三个方面做工作。首先，院内要开展标准化体系建设，做好临床诊断和手术名称的标准化；接着，组织实施临床医师和编码员的理论知识学习，提升专业技能；其次，运用监督考核机制和管理学方法，促进首页质量的持续改进；后，借助信息化手段，持续完善质控项目，优化质控流程。

第二，偏差病例占比高。偏差病例其实也就是高倍率、低倍率病例，以某地区DIP政策为例，分为三个部分。如果该病例医疗总费用与该病种同级别定点医疗机构次均医疗总费用的比值大于2，那么则叠加分值；如果在2倍以下，那么就需亏损1个标准分值；两者比例在50%-200%之间，则按标准分值支付；两者比例小于50%的低倍率偏差病历，则据实支付。从以上支付政策来看，偏差病例会直接影响医院的实际医保收入。

因此，一方面要减少低费用病例的发生，做好入院评估，将权重低的外科病种，积极转入日间诊疗或者门诊，降低住院时间，提高医院运行效率。另一方面，要减少化疗或者免疫治疗病例数，考虑用日间病房接纳此部分患者，释放医疗资源。

第三，基层病种占比大。按照国家分级诊疗的导向，三级医院需要尽量减少基层病种的收治，以免降低CMI值。

医院应大力发展手术和介入手术，对标国家三级公立医院绩效考核、四级手术清单，开展各学科的疑难重症手术，提高手术科室的手术率。

第四，做好费用控制。这主要分为对内和对外两个解决层面。

对内成本管控来说，通过分析同一个病种，不同科室、不同医生的时间消耗指数和费用消耗指数，定位费用超支的方向性原因？是医疗效率问题还是医疗费用问题？如果是效率问题，要考虑优化院内住院流程，如果是医疗费用问题，就需要分析盈余科室的费用结构进行对比，找到具体的药品或者耗材。

对外协商谈判来说，要关注政策性支付不足的问题。例如同样一个诊断和微创手术、传统手术的组合，传统手术的分值高于微创手术，这一般是因为历史数据不准导致的测算错误，发现这些问题，需要积累数据并向医保局反馈；再如某些地区会对病种有调整系数，如果因为某些医院之前就较好地执行了单病种政策，历史费用低，进而测算的调整系数也低，这也是典型的政策性支付不足的问题。

总之，以DIP为主的医保支付方式改革通过购买服务，区分不同层级医院生产医疗产品的差异，可以引导医院明确功能定位，推动医院根据功能定位和技术能力合理优化病种结构。同时，病种结构优化又可以满足公立医院精细化管理的需要，共同推动医疗质量效率双提升。