多层螺旋CT在DebakeyⅢ型主动脉夹层的应用价值

【摘要】  目的 探讨多层螺旋CT(MSCT)在DeBakeyⅢ型主动脉夹层诊断和治疗中的应用价值。方法 应用16层螺旋CT对28例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者检查诊断，并行主动脉腔内隔绝术(EVGE)术前评估及术后随访。结果 与EVGE术中对照，MSCT对DeBakeyⅢ型主动脉夹层的诊断符合率达；根据测量数据选定的移植物规格、型号,经手术证实符合要求；术后随访有4例出现内漏，发生率为14.3%。结论 MSCT在DeBakeyⅢ型主动脉夹层的诊断、主动脉腔内隔绝术术前评估及术后随访中有重要的临床应用价值，可作为的影像检查手段。

【关键词】  主动脉夹层；腔内隔绝术；体层摄影术，X线计算机

    The application of multislice spiral CT in DebakeyⅢ aortic dissection

    DU Wei-qing, HUAN Yi, ZHENG Min-wen, WEI Meng-qi, XU Jun-qing, GONG Xue-peng, XU Jian

    Department of Radiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi,an 710032，China

    [Abstract] ob[x]jective To investigate the clinical applicable value of multislice spiral CT in Debakey Ⅲ aortic dissection. Methods 16-slice CT angiography was performed in 28 cases with Debakey Ⅲ aortic dissection．All patients were treated with endovascular graft exclusion(EVGE). MSCT was used in the preoperative evaluation and postoperative follow-up. Results Compared with DSA, the stent grafts according to the parameters obtained by MSCT prior EVGE procedure matched perfectly to the need of inplantation. In the postoperative follow-up, the leakage occurred in 4 cases and the rate of leakage was 14.3%. Conclusion MSCT is of high value in the diagnosis, preoperative evaluation and postoperative follow-up of endovascular graft exclusion for Debakey Ⅲ aortic dissection. It can be used as the first-choice imaging method.

    [Key words] aortic dissection, endovascular graft exclusion, tomography，X-ray computed

    主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉，是死亡率较高的心血管急症之一。DeBakeyⅢ型AD是指破口位于左锁骨下动脉开口以远，病变累及降主动脉或/和腹主动脉者。近年来，主动脉腔内隔绝术(endovascular graft exclusion, EVGE)以简捷、微创的特点成为DebakeyⅢ型AD的主要治疗方法。本文收集了经16层螺旋CT检查诊断并行EVGE治疗的DebakeyⅢ型AD 28例，旨在探讨多层螺旋CT (multi-slice spiral CT，MSCT)在DebakeyⅢ型主动脉夹层诊断和治疗中的应用价值。

    资料与方法

    1．病例资料  搜集2005年1月至2007年4月，经MSCT检查诊断的DebakeyⅢ型AD共28例，其中男20例，女8例，年龄36～70岁，平均56.1岁。临床表现为胸痛9例，胸背痛19例，伴腹痛8例，腰痛5例。17例有明确的高血压病史。所有病例均行EVGE治疗，并行MSCT术前评估及术后随访。

    2．检查方法  使用日本东芝Aquilion16层螺旋CT扫描机。扫描参数：电压120kV，电流300mA。准直器宽度16×1mm，球管旋转0.5s/r，螺距0.9375:1。对比剂(Omnipaque300mgI/m1)总量90～120ml，经肘静脉高压注射器注射，流率3.8～4.0ml/s，扫描延迟时间20～25s。扫描范围自主动脉弓上至左右髂外动脉。扫描结束后，以层厚1.0mm，重建间隔0.8mm, 重建函数10对原始图像进行重建。将重建图像传送至工作站进行图像后处理，包括多平面重建(multiple planar reformation,MPR)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)、大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容积再现(volume rendering,VR)技术。

    结果

    所有病例均清晰显示低密度线样内膜片及破口，内膜片将血管腔分为真假两腔(图1)。三维重建图像：能够直观、立体、全面地显示病变的范围、程度、分支血管受累的情况，以及与相邻组织结构的关系(图2,3,4)。与EVGE术中对照，MSCT对DebakeyⅢ型AD的诊断符合率达。

    术前评估：所有病例均显示破口位于左锁骨下动脉开口以远，破口上缘至左锁骨下动脉根部外缘的距离(近端瘤颈长度)为1.0～6.5cm,平均2.3cm；破口大小0.4～1.5cm, 平均1.1cm；MSCT显示单一破口8例，二个破口16例，二个以上破口4例(图5)。左锁骨下动脉开口平面胸主动脉大径(近端瘤颈)为2.6～3.4cm,平均2.9cm。瘤体大外径为3.4～6.8cm,平均4.3cm。内膜片累及腹腔干动脉2例，肠系膜上动脉2例，左肾动脉1例，髂总动脉6例（左侧3例、右侧2例、双侧1例）。16例双侧肾动脉均起自真腔，11例双侧肾动脉分别起自真、假两腔，1例双侧肾动脉均起自假腔。夹层累及范围局限于降主动脉1例, 向下延伸至腹腔干水平4例，至肾动脉水平6例，至腹主动脉分叉水平6例，至髂总动脉8例，至髂外动脉或股动脉3例。根据术前所测各参数选定移植物口径与长度,术中证实完全符合需要。与EVGE术中对照，MSCT对破口的识别的准确性为，真假腔判断的准确性为，判断夹层范围的准确性为，基于CT结果的移植物选择的准确性为。

    术后随访：所有患者于术后1w～10m行MSCT复查，24例显示支架位置、形态良好，管腔通畅，假腔内血栓形成(图6)；4例出现内漏(占14.3%)，均表现为支架外瘤腔内出现对比剂，漏出量不等(图7)。

    讨论

    目前临床上对于主动脉瘤及主动脉夹层的诊断有多种检查方法，与其他影像学方法相比，MSCTA的优势在于：DSA虽然是诊断血管性疾病的“金标准”，但为有创性检查,不能清楚显示动脉壁、附壁血栓及管腔外结构，故其应用受限制。电子束CT诊断主动脉疾病的敏感性很高,但设备昂贵,目前难以推广应用。彩色多普勒超声方便、，可兼顾心脏诊断，但分辨率低,图像不够直观,缺乏整体性,而且结果准确性依赖于操作者的水平。MRI无辐射,无需对比剂也能很好的显示主动脉及其分支血管的情况,但不能显示管壁的钙化，并且成像时间长,大部分置放支架的患者不宜进行MR检查，应用受限制。MSCT时间分辨率和空间分辨率的提高允许一次屏气即可完成主动脉全程的扫描,且图像质量不受影响，加上强大的图像后处理功能,,使主动脉的CT血管成像具有更大的实用性，可作为AD患者的一线检查方法[1]。

    通过本组资料可以看出，利用MSCT诊断DebakeyⅢ型AD，轴位图像是诊断和各种图像后处理的基础，各种图像后处理方法是对轴位图像的有力补充，弥补了轴位图像对病变三维空间关系显示的不足。各种成像方法各有其特点：MPR是一种操作简单而实用的成像方法,可以轴、冠、矢及任意斜位成像，能清晰显示解剖结构及病变细节,对于横轴位图像不易显示、理解的病变，MPR可清晰直观显示：如本组1例Ⅲ型AD破口呈水平位，轴位图象未能显示，通过MPR冠、矢及斜位清晰显示破口位于主动脉弓降部；MPR使内膜片的形态较轴位更加直观；MPR还可对某些径线精确测量：如破口的上下径、破口距左锁骨下动脉的距离等。MPR的缺点是图像缺乏整体性，不能反应血管的立体形态[2]。CPR是MPR的特殊成像方式，可以将弯曲走行的血管在一个平面展示出来, 是显示血管腔内结构的优良方法，适于展示迂曲折叠处的病变,显示夹层累及的范围一目了然，并且便于测量病变长度。但CPR受操作者经验影响, 所画曲面偏离血管中心线会造成假象, 由于CPR图像失去正常解剖形态，不易为外科医生所接受。MIP成像可真实反映血管的密度变化，可以进行血管管径的精确测量，特别对血管壁及血栓内钙化显示理想，并可作为术后了解支架位置、形态、管腔通畅情况、确定有无内漏的一种有效方法，但MIP三维立体感不强，对重叠血管的空间关系显示不好，在真假腔之间密度对比不强烈时，不能很好显示真、假腔形态以及内膜片[3]。VR图像直观、立体、逼真，接近于解剖所见，可以反映病变全貌、范围、血管表面情况及与周围血管分支的关系。VR图像可以任意角度旋转，多角度观察内膜片的形态、真假腔间相对空间位置关系、AD与重要分支血管的关系,并能同时显示主动脉与邻近结构的空间关系，此为DSA所不及。VR图像对内膜破口的确切位置和附壁血栓显示不佳[4]。由此可见，各种成像方法各有利弊，将它们综合、合理地应用，能为临床提供更为丰富的信息。

    近年来，主动脉腔内隔绝术以简捷微创, 患者术后恢复快, 并发症率、死亡率低的优点成为治疗DebakeyⅢ型AD的主要手段，结合本组资料，MSCT对DebakeyⅢ型AD腔内治疗的价值主要体现在三个方面：(1)判断手术适应症、选择合适移植物。EVGE治疗DebakeyⅢ型AD的手术指征是夹层诊断明确, 近端瘤颈长度1.5cm以上，MSCT可应用多种成像方式准确测量瘤颈长度,从而对选择手术方式起到指导作用。EVGE的移植物要与锚定段血管良好匹配，故对移植物的口径、长度的选择要求非常精确,否则会产生诸如内漏、阻塞重要分支血管,甚至造成动脉瘤破裂的危险。因此,术前准确的影像学评估是治疗成功的关键。MSCT完全能够满足数据采集的要求。(2)指导设计手术方案。MSCT 能使术者在术前了解双侧髂股动脉管径大小、走行及管腔通畅情况，决定腔内治疗能否进行，或是从哪一侧进行，避免盲目穿刺。EVGE术中判断夹层真、假腔是治疗的难点。对内膜片破口位置、大小、数量及夹层累及范围的准确评估也对手术具体操作有重要影响。MSCT可给临床医生明确的指导。(3)术后随访。EVGE术后随访的主要目的是观察移植物的情况，确定有无内漏，了解假腔内血栓机化及重要内脏供血动脉的通畅情况，以对手术的近期及远期疗效做出较为客观的评价。MSCT无创、操作简便、检查速度快、可重复性强，非常适于术后追踪随访，能够直观显示支架的位置、形态、范围、通畅性，确定有无内漏形成, 观察假腔缩小的程度及血栓形成的多少等[5]。

    总之，16层螺旋CT是一种安全、快速、有效的检查方法，在DebakeyⅢ型主动脉夹层的诊断、主动脉腔内隔绝术术前评估、术后随访中有重要的临床应用价值，值得推广应用。

【参考文献】
  1 Flohr Th, Stierstorfer K, Bruder H, et al. Image reconstruction and image quality evaluation for a 16-slice CT scanning. Med Phys,2003,30(5): 832～845.

2 李群,李爱银,林东升,等.多排螺旋CT与多重建技术在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值.中国CT和MRI杂志,2006,4(1):20～22.

3 李天然,钱根年,郑春雨,等.16 层螺旋CT血管造影的临床应用.中国CT和MRI杂志, 2005,3(3):34～36.

4 Gotway MB,Dawn SK. Thoracic aorta imaging with multislice CT. Radiol Clin N Am,2003,41(3):521～543.

5 Armerding MA, Rubin GD, Beaulieu CF, et a1．Aortic aneurismal disease: assessment of stent-graft treatment-CT versus conventional angiography.Radiology, 2002,215(1):138～145.

作者：杜渭清，宦怡，郑敏文，魏梦绮，徐俊卿，龚雪鹏，徐健

作者单位：第四军医大学西京医院放射科