【摘要】 观察长托宁作麻醉前用药对高血压患者血压的影响。方法：择期手术高血压和正常血压患者各６０例，随机平均分为实验（Ａ）组、高血压对照（Ｂ）组、药物对照（Ｃ）组和空白对照（Ｄ）组；Ａ组再分为Ａ１（术前３天连续使用降压药，ｎ＝１２）和Ａ２（术前３天内未用降压药，ｎ＝１８）两个亚组。全组患者年龄（５９.３４±９.８３）岁，体重（６４.６１±１０.２９）ｋｇ，男７１例，女４９例。入手术室后测定Ｂp、ＨＲ和ＳｐＯ２做为基础值（Ｔ０）。Ａ、Ｃ组静注长托宁０.５ｍｇ。记录此后５、１０、２０和３０ ｍｉｎ（Ｔ５ 、Ｔ１０、Ｔ２０、Ｔ３０）的Ｂｐ、ＨＲ和ＳｐＯ２。结果：各时点ＨＲ和ＳｐＯ２组间及组内无统计学差异。Ａ组Ｔ１０ＳＢＰ、ＤＢＰ和Ｔ２０ＳＢＰ均低于基础值（Ｐ＜０.０５）；Ｂ组Ｔ１０ＳＢＰ高于Ａ组同时点值（Ｐ＜０.０５）。Ａ组ＭＡＰ基础值与给药后２０ ｍｉｎ内低值之间的差值（１７.６０±９.００ ｍｍＨｇ）同基础值呈正相关（γ＝０.５８１，Ｐ＝０.００２）。结论：成人高血压患者麻醉前静注０.５ ｍｇ长托宁，具有持续２０ ｍｉｎ以上的降压作用，特别是对血压较高或术前未用降压药物治疗的患者效果更为明显。
【关键词】 高血压 长托宁
Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ Ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｏｎ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｐｒｅａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ
ＺＨＡＯ Ｈｏｎｇ， ＳＵＮ Ｘｉａｏｆｅｎｇ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ， Ｆｅｎｇｔｉａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｈｅｎｙａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ， Ｓｈｅｎｙａｎｇ １１００２４， Ｃｈｉｎａ）
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｏｎ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｐｒｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｉｘｔｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｓｉｘｔｙ ｎｏｒｍｏｔｅｎｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｏｎｅ ｏｆ ｆｏｕｒ ｅｑｕａｌ ｇｒｏｕｐｓ： ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ （Ｇｒｏｕｐ Ａ）； ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （Ｇｒｏｕｐ Ｂ）； ｄｒｕｇ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （Ｇｒｏｕｐ Ｃ）； ｓｈａｍ ｇｒｏｕｐ （Ｇｒｏｕｐ Ｄ）． Ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ Ａ１ ｇｒｏｕｐ （ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｔｏｏｋ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｖｅ ｄｒｕｇ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｄａｙｓ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ， ｎ＝１２） ａｎｄ Ａ２ ｇｒｏｕｐ （ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｄ ｎｏｔ ｔａｋｅ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｖｅ ｄｒｕｇ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｄａｙｓ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ， ｎ＝１８）． Ｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇ ｏｆ ｓｅｖｅｎｔｙｏｎｅ ｍｅｎ ａｎｄ ｆｏｒｔｙｎｉｎｅ ｗｏｍｅｎ， ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｇｅｄ ５９.３４±９.８３， ａｎｄ ｗｅｉｇｈｅｄ (６４.６１±１０.２９)ｋｇ． Ｂp， ＨＲ ａｎｄ ＳｐＯ２ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｓ ｂａｓｉｃ ｖａｌｕｅｓ （Ｔ０） ａｆｔｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｅｎｔ ｔｏ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｒｏｏｍ．Ｇｒｏｕｐ Ａ ａｎｄ Ｃ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ０.５ ｍｇ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ．Ｂp， ＨＲ ａｎｄ ＳｐＯ２ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｔ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ５， １０， ２０ ａｎｄ ３０ ｍｉｎｕｔｅｓ （Ｔ５，Ｔ１０，Ｔ２０ ａｎｄ Ｔ３０） ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＨＲ ａｎｄ ＳｐＯ２ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｔ ｅａｃｈ ｔｉｍｅ ｐｏｉｎｔ ｈａｖｅ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｇｒｏｕｐｓ ａｎｄ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ． ＳＢＰ ａｎｄ ＤＢＰ ｏｆ Ｔ１０ ａｎｄ ＳＢＰ ｏｆ Ｔ２０ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ａ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｂａｓｉｃ ｖａｌｕｅｓ （Ｐ＜０.０５）， ｗｈｉｌｅ ＳＢＰ ｏｆ Ｔ１０ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ Ｔ１０ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ａ （Ｐ＜０.０５）． Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｖａｌｕｅｓ ｏｆ ＭＡＰ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｉｎｉｍｕｍ ｖａｌｕｅｓ ｏｆ ＭＡＰ ｄｕｒｉｎｇ ２０ ｍｉｎｕｔｅｓ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｖａｌｕｅｓ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ａ （γ＝０.５８１，Ｐ＝０.００２）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ hｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ （０.５ ｍｇ） ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ ｉｎｊｅｃｔｅｄ ｔｏ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ａｄｕｌｔ ｉｎ ｐｒｅａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｍａｉｎｔａｉｎｓ ｔｈｅ ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｆｏｒ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ２０ ｍｉｎｕｔｅｓ， ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｈａｖｉｎｇ ｇｒｅａｔ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｔｏ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｄｏ ｎｏｔ ｔａｋｅ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｖｅ ｄｒｕｇ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｌｙ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ；ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ； ｐｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ
阿托品为传统的麻醉前用药，可使心率加快，导致心肌耗氧量增加，对高血压患者极为不利。新型抗胆碱药长托宁对Ｍ２受体没有拮抗作用，对心率也没有明显影响，并且有降压作用［１］，因此作为高血压患者的麻醉前用药可能具有独特的优点。本研究采用随机、双盲的对照方法，观察麻醉前静脉注射长托宁对高血压患者循环状态的影响，以供临床借鉴。
１ 资料与方法
１.１ 病例选择 选择我院拟行择期手术治疗的高血压患者（ＳＢＰ≥１４０ ｍｍＨｇ或ＤＢＰ≥９０ ｍｍＨｇ）６０例，随机平均分为实验（Ａ）组和高血压对照（Ｂ）组；另选相同年龄段拟行择期手术的正常血压患者６０例（ＳＢＰ＜１３０ ｍｍＨｇ，ＤＢＰ＜９０ ｍｍＨｇ），随机平均分为正常血压药物对照（Ｃ）组和正常血压空白对照（Ｄ）组；Ａ组患者再分为Ａ１（术前３天连续使用降压药，ｎ＝１２）和Ａ２（术前３天内未用降压药，ｎ＝１８）两个亚组。全组患者年龄４０～７６（５９.３４±９.８３）岁，体重５８～８３（６４.６１±１０.２９）ｋｇ，其中男７１例，女４９例。
１.２ 实验方法 所有患者不用术前药（不包括高血压患者所用降压药），入手术室后开放静脉，以５～１０ ｍｌ·ｋｇ－１·ｈ－１的速度静滴生理盐水。待患者安静后间隔１ ｍｉｎ测定三次血压（Ｂp）、心率（ＨＲ）和脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２），取平均值做为基础值（Ｔ０）。然后对Ａ组和Ｃ组患者静脉注射长托宁０.５ ｍｇ，Ｂ组和Ｄ组患者不用药。记录此后５、１０、２０和３０ ｍｉｎ（Ｔ５ 、Ｔ１０、Ｔ２０、Ｔ３０）的Ｂｐ、ＨＲ和ＳｐＯ２。然后开始麻醉。患者和记录的医生均不了解分组情况。
１.３ 统计学分析 用ＳＰＳＳ１１.０软件行统计学处理。数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示。用单因素方差分析、t检验、χ２检验和双尾直线相关检验进行差异显著性检验和相关分析，Ｐ＜０.０５为差异或相关性有统计学意义。
２ 结果
患者年龄、性别比、体重等组间差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。Ａ、Ｂ两组之间以及Ｃ、Ｄ两组之间基础Ｂp无统计学差异（Ｐ＞０.０５）；Ａ、Ｂ两组之间术前３日内连续用降压药例数无统计学差异（Ｐ＞０.０５）；各时点ＨＲ和ＳｐＯ２组间及组内无统计学差异（Ｐ＞０.０５）。全组患者ＳｐＯ２为（９７.１２±２.０６）％；Ａ组Ｔ１０ＳＢＰ、ＤＢＰ和Ｔ２０ＳＢＰ均低于基础值（Ｐ＜０.０５）；Ｂ组Ｔ１０ＳＢＰ高于Ａ组同时点值（Ｐ＜０.０５，表１）。 表１ 各组Ｂp和ＨＲ的变化（Ｂp：ｍｍＨｇ；ＨＲ：ｂｍｐ／ｍｉｎ）注：１）表示与基础值相比Ｐ＜０.０５；２）表示Ｂ组与Ａ组或Ｄ组与Ｃ组对应值相比Ｐ＜０.０５
各组平均动脉压（ＭＡＰ）基础值与给药后２０min内低值之间的差值以及该差值与基础值之间的相关检验结果见表２，其中Ａ组两值呈正相关（γ＝０.５８１，Ｐ＜０.０５），其余三组无显著相关；Ａ１和Ａ２两个亚组该项差值分别为１４.１５±６.７４和２１.３３±９.９０，亚组间差异有统计学意义（Ｐ＝０.０４４）。表２ ＭＡＰ差值与ＭＡＰ基础值之间的相关分析 注：１）表示与ＭＡＰ基础值之间的相关性有统计学意义
３ 讨论
全麻前为抑制腺体分泌常使用抗胆碱药。阿托品做为传统的麻醉前抗胆碱药，因具有非选择性Ｍ受体拮抗作用，在抑制腺体分泌的同时也作用于心脏的Ｍ２受体，可引起心率加快，导致心肌耗氧量增加。高血压多伴有冠状动脉硬化，是重要的冠心病易患因素；老年人是高血压的多发人群，同时伴有不同程度的心肌弹性降低、心脏收缩力减退和心瓣膜纤维组织增生等改变， 致使循环功能不全［２］。因此，高血压患者多存在明显或潜在的心肌供血（氧）不足，任何使心率增快或血压增高的因素都会增加心肌氧耗，诱发心肌缺血，增加麻醉和手术的危险。因此阿托品不适合为高血压患者的术前药。
长托宁是新型抗胆碱药物，可选择性作用于胆碱能Ｍ１、Ｍ３受体和神经肌肉接头Ｎ受体，而对广泛分布于心肌和神经突触前膜的Ｍ２受体无明显的拮抗作用。因此长托宁没有增加心率的作用，同时使中枢对心率的双向调节功能处于正常的生理状态。本研究发现，静脉注射长托宁５ ｍｉｎ后，高血压患者的ＳＢＰ和ＤＢＰ均呈下降趋势，于注药后１０ ｍｉｎ达低值，３０ ｍｉｎ时有回升趋势。而其它三个对照组的患者在该时段则未出现明显的血压下降。长托宁降低血压的机制可能包括：（１）解除血管平滑肌痉挛，直接降低外周血管阻力；（２）抑制大脑皮层Ｍ１受体，具有较强的中枢镇静作用，可减轻大脑对外界刺激的过度反应，调节自主神经，使交感神经恢复常态，减少儿茶酚胺分泌；（３）使骨骼肌和内脏平滑肌松弛，间接降低外周血管阻力。高血压患者常有精神紧张、交感神经兴奋、小血管痉挛、周围血管阻力增加等因素，在长托宁的作用下，这些因素会得以纠正；而正常血压的患者术前不存在或较少存在这些因素，因此，长托宁对其不产生降压作用。
本研究还发现，基础血压越高，长托宁的降压效果越明显；长托宁对术前未用降压药的高血压患者的降压作用比术前应用降压药者的降压作用更强。其原因可能是由于基础血压较高和未用降压药治疗的患者的精神紧张程度和外周血管收缩程度较高，因此，长托宁对其拮抗作用就更为明显。
有文献报道，肌注长托宁后２０～３０ ｍｉｎ 血药浓度达峰值，１ ｈ后缓慢下降。但静脉注射长托宁的药代动力学尚未见报道。本研究发现，高血压患者静脉注射长托宁５ ｍｉｎ后就出现血压下降的趋势，１０ ｍｉｎ时降压效果强，３０ ｍｉｎ时血压出现回升趋势，说明与肌肉注射相比，长托宁静脉注射起效快但作用时间短。因此，经静脉注射长托宁做麻醉前用药，好在麻醉前１０～２０ ｍｉｎ给药，时间长也不应超过３０ ｍｉｎ。
本研究结果提示，成人高血压患者静脉注射０.５ ｍｇ长托宁作麻醉前抗胆碱药，在不影响心率的基础上可降低血压，特别是对血压较高或术前未用降压药物治疗的患者效果更为明显。
【参考文献】
［１］吴中平．中国“八五”科学技术成果选［Ｍ］．第５卷，北京：科学出版社，１９９７．２２５．
［２］王祥瑞，陈涌鸣，李雯，等．急性高容血液稀释对老年心脏手术病人脑氧合功能的影响［Ｍ］．临床麻醉学杂志，２００２，１８ （６）：２８９．
