可吸收螺钉治疗肱骨小头骨折13例体会

【摘要】目的:探讨可吸收螺钉内固定治疗肱骨小头骨折的方法及临床疗效。方法:采用可吸收螺钉治疗肱骨小头新鲜骨折13例。结果:所有患者切口均Ⅰ期愈合。X线片显示骨折解剖复位。13例均获得随访,时间6～24个月。骨折临床愈合的时间为6～9周。采用Morrey评分标准进行疗效评价:优9例,良3例,差1例。结论:可吸收螺钉内固定治疗肱骨小头骨折复位满意,固定牢靠,有利于骨折的愈合,避免二次手术,疗效满意。
【关键词】肱骨小头骨折;可吸收螺钉;内固定

        肱骨小头骨折是临床上少见的肘部损伤,约占肘部骨折的1% ,肱骨远端骨折的6%[1],常合并有滑车骨折,多数需手术治疗。2006 年1 月～2009年12月,笔者采用可吸收螺钉治疗肱骨小头骨折13例,获得良好效果，现报告如下。
        1材料与方法
        1.1病例资料:本组13 例,男8例,女5例,年龄18～56岁。左侧8例,右侧4例。受伤到手术时间8 小时～6 天。行肘关节X线正侧位片诊断明确6例,余7例经CT三维重建后明确诊断。所有患者均为闭合性骨折,不伴有血管及神经损伤。按Mehdian et al分型标准[2]:Ⅰ型(Haln-Steinthal骨折) :骨折累及肱骨小头大部分或全部,骨折片较大, 8例。Ⅱ型(Kocker-Lorenz骨折) :骨片为壳状的肱骨小头关节软骨帽,仅带有少量软骨下骨, 2例。Ⅲ型:肱骨小头粉碎性或压缩性骨折, 0例。Ⅳ型:肱骨小头剪切骨折, 3例。
        1.2治疗方法:患者仰卧位,臂从神经阻滞麻醉,上臂使用气囊止血带。根据骨折的类型决定手术入路:肘前入路8例,肘外侧切口5例。切开关节囊后直视下用点状复位钳夹持骨折块,使之达到解剖复位,如不稳定可予1～2枚直径1.5 mm克氏针将骨折块临时固定,然后用2枚直径3.5 mm可吸收螺钉固定,螺钉头埋于软骨面以下。直视下检查肘关节活动时骨折块无移位, C臂X线机透视下骨折复位良好,冲洗切口,逐层关闭切口。术毕即予石膏托屈肘90°前臂旋后位固定。一般4～6周后拆除石膏托，作肘关节功能锻炼，3个月内注意保护患肢肘关节。
        2结果
        13例均得到随访,时间6～24个月,平均18个月,无内固定松动及骨折不愈合。骨折临床愈合时间为6 ～9 周,平均7周。9例肘关节功能恢复优良,屈120°～145°,伸0°～25°,前臂旋转功能基本正常。1例Ⅳ型骨折术后肘关节继发骨化性肌炎,僵直于功能位,但无疼痛不适感,另3例Ⅱ型骨折术后肘关节功能恢复稍差,屈110°,伸35°,常在肘关节过度活动后感到酸痛。根据Morrey et al[3]功能评定标准:优9例,良3例,差1例。
        3讨论
        3.1肱骨远端的解剖:肱骨远端前后位扁平,有两个关节面——滑车和肱骨小头。滑车关节面的上方有三个凹陷,前侧有冠状突窝和桡骨头窝,屈肘时容纳冠状突和桡骨头,后侧为鹰嘴突窝,伸肘容纳鹰嘴突,它比冠状突窝深,使完全伸肘成为可能,从结构和功能上看,它分成独立的内外侧两个部分,每一部分都包含有关节和非关节部分,非关节部分称之为上髁,也是髁上缘终点,即内上髁和外上髁。外上髁前外缘粗糙,是前臂浅层伸肌的起点,内上髁比外上髁大,是前臂屈肌的起点,其后面光滑,以容纳尺神经通过肘部,外髁的关节面呈半球形并向前突出,称之为肱骨小头,其凸出的关节与桡骨头凹状的关节相对合,组成肱桡关节,其内外缘明显突出,对维持内外侧的稳定非常重要,肱骨小头和滑车关节面自肱骨远端向前向下倾斜,与肱骨干成角30～45度,但内外髁的旋转中心都处于同一水平面上,当有一个髁的旋转中心相对于另一髁发生异常时,就会影响肘关节屈伸活动。 转贴于 中国论文下载中心

3.2手术治疗的必要性:肱骨小头骨折属于关节内骨折,移位的肱骨小头骨折块几乎不与肌肉和关节囊相连,无血供,远期有缺血坏死的可能性, 如伴有小的碎骨块或关节软骨面脱落残留于肘关节内,将导致肘关节疼痛、弹响、绞锁等,被称为肘关节“可怕的三联征”[4],故一经确诊,应尽早行切开复位内固定, 以减少后期缺血坏死的发生率,保持肘关节的屈伸及肱骨滑车与鹰嘴窝构成的稳定性。这类骨折由于手法复位困难,一般均需手术治疗,使骨折获得解剖复位,尽早进行肘关节功能锻炼,使关节面在愈合过程中进行“磨合”,从而减少创伤性关节炎的发生。
        3.3可吸收螺钉固定的优点:传统肱骨小头骨折内固定大多使用克氏针或金属螺钉固定,前者针尾留于皮外,可刺激皮肤导致局部感染和疼痛,并限制肘关节的早期活动;后者虽固定牢稳,但需二次手术取出内固定物,从而增加患者的负担和痛苦。可吸收螺钉较上述二种固定方法有如下优点: （1）良好的生物相容性及可降解性,避免了二次手术。（2）手术一次完成,皮肤不留针道,可减少感染机会。（3）良好的生物力学特性及固定强度,能达到非负重骨骨折的固定要求。(4)固定牢靠,早期即能进行功能锻炼,有利于肘关节功能的恢复。(5)在愈合过程中无金属腐蚀作用,对组织无刺激,不干扰放射性影像学检查。(6)可吸收螺钉弹性模量与松质骨相当,允许骨折断端局部产生微小活动,有利于骨痂生长和骨折愈合。
        3.4注意事项:(1)手术应在气囊止血带下进行,可减少出血,使术野清晰,便于操作。(2)清理骨块断面时动作应轻柔,避免用力钳夹及使用咬骨钳,使骨块粉碎加重,难以达到理想固定。(3)尽量避免过多游离骨折块,以免影响骨块血运,影响骨折的愈合。(4)骨折端一定要达到解剖复位,特别是保持关节面的平整,钻孔方向及角度一定要正确。(5)由于可吸收螺钉的抗扭强度较金属螺钉小,故拧入前一定要用丝锥攻丝足够深度的螺纹,以免拧断钉头。(6)一定要使螺帽埋于软骨下或去除多余部分的螺钉,使关节面平整。(7)牢固缝合撕裂骨膜及腱性组织,进一步加强骨折固定的强度。(8)术后应予屈肘90°、前臂旋后位石膏托固定,减轻骨块所受的拉力,增加骨折的稳定性。4～6周后去除石膏托固定,作肘关节的功能锻炼，3个月内注意保护患肢肘关节。转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net