颈源性头痛临床特征及问题分析

颈源性头痛（Cervicogenic headache,CEH）是临床常见的继发性头痛之一，但目前临床识别效率较低，容易误诊，这一方面是由于临床医师对CEH病变特征认识还不足，另一方面也与CEH临床特征研究尚存诸多问题或分歧有关。本文结合近10年CEH临床研究文献，总结CEH临床特征，并对其现存问题进行分析，以期协助临床识别CEH，并为今后CEH临床特征研究提供思路。
1.CEH临床特征

CEH临床特征包括人口学特点、临床症状、体征、辅助检查（包括影像指征、生化指标、肌电图检测、超声检测）等方面。
1.1人口学特征
CEH人口学特征主要包括患病率、性别构成、发病年龄与病程、职业、性格、发病诱因、既往病史等。
1.1.1患病率
普通人群（18～65岁）中，CEH伴或不伴其他类型头痛患病率为4.1%，单纯CEH（不伴其他类型头痛）患病率为2.2%；33～41岁人群的CEH患病率为0.17%；门诊就诊头痛病人中CEH比例为89.1%。
1.1.2性别构成

CEH病人性别构成尚存分歧。普通人群（18～65岁）中，CEH或伴其他类型头痛者，男、女比例分别为51%和49%；CEH不伴其他类型头痛者，男、女比例为1:0.71。33～41岁人群CEH病人男、女比例为1:2.4。门诊就诊头痛病人中CEH病人男、女比例为1:2.4。
1.1.3发病年龄与病程
CEH发病平均年龄小于33岁，且总体病程较长。普通人群（18～65岁）中，CEH伴或不伴其他类型头痛者，发病年龄平均为27.8岁；单纯CEH（不伴其他头痛类型）者，发病年龄平均为32.7岁。33～41岁人群CEH发病年龄平均为32岁，平均病程为8年。门诊就诊头痛病人CEH平均病程为13.4年。
1.1.4职业

长期从事需要维持低头姿势的工作、或需要使用电脑者，占CEH病人的33.3%。高校教师中CEH患病比例则为8.51%。
1.1.5性格

CEH病人性格上相对缺乏自信。与紧张型头痛病人、健康人相比，活动欲望相对不足，不喜欢参与危险系数偏高的运动。
1.1.6发病诱因

CEH发病诱因中，不良姿势占主导地位（包括长时间伏案学习工作、长期使用电子产品等），其他诱因包括过度疲劳、颈肩部受凉、外伤、心理压力等。
1.1.7既往史
就诊的CEH病人中有家族头痛病史者占19.4%，初步考虑与家庭内部相似的生活环境和习惯相关；33～41岁的CEH病人中，50%伴药物过度使用，42%伴有偏头痛。
1.2临床症状

CEH临床症状主要包括头痛症状、其他伴随症状等。
1.2.1头痛症状

头痛症状主要包括疼痛程度、部位、持续时间、发作特点、疼痛性质、加重或缓解因素等。
（1）头痛程度：CEH疼痛程度总体属中度水平：参考国际头痛协会（international headache society,IHS）疼痛评价标准，以0～6+计值，CEH疼痛平均评分为3.8+，相比偏头痛（4.2+）更低。约87.5%的病人疼痛程度呈中等至重度疼痛。
（2）头痛部位：头痛偏侧：CEH的头痛症状在单侧、双侧均可见。有研究认为CEH病人头痛主要位于单侧；另有研究发现只有12.1%CEH病人为单侧头痛，76.4%为全头痛或双侧头痛；还有研究发现37.5%的病人为单侧疼痛，58.3%为双侧疼痛但一侧更明显。
头痛区域：CEH的疼痛是一种牵涉痛。97%的CEH病人疼痛在后方（颈、枕部等）开始，终发展为前部（眼、额、颞部等）。CEH病人疼痛发作时主要分布在颞部、枕部、额部，极少数波及到耳、鼻翼及鼻梁等处。82.7%的病人枕部受到按压时出现向头顶、颞、额、眼部的放散痛。
（3）头痛持续时间：CEH病人头痛持续时间大于72h者占61%。
（4）头痛发作特点：42%的CEH病人为一过性短暂发作，54%为慢性持续疼痛，发作频率为1次/6月到2～3次/周，其中常见的频率为1次/2～4周。另有研究持不同观点，认为97.3%的病人头痛呈阵发性，只有2.7%的病人呈持续性。
（5）疼痛性质：CEH病人疼痛以胀痛或搏动样跳痛为主，两种性质可并存，其他类型的疼痛均为少数，包括针刺样、钝痛、紧箍感、烧灼样、重压感、刀割样、爆炸感、撕裂样疼痛、放射感、描述不清等。
（6）头痛加重或缓解因素：外力刺激颈枕部或颈椎异常体位，是激发CEH病人头痛或使头痛加重的主要因素，此外还包括运动、精神压力等。神经阻滞（患侧枕大神经、枕小神经、或耳大神经阻滞法）可有效缓解头痛。11.2%CEH女性病人经期或经期前后头痛加重。
1.1.2伴随症状

CEH伴随症状以颈部及肩臂部症状为主，或伴全身症状。
（1）颈肩臂部症状：93%的CEH病人伴颈项部紧张、僵硬，的病人伴肩或臂部不适，27%的病人伴肩臂部根性疼痛。另有研究认为27.3%的CEH病人伴右上肢症状，4.5%伴左上肢症状。
（2）全身症状：从症状表现上看，24%的CEH病人伴头晕、19%伴畏光、28%伴畏声、8%伴恶心，5%伴呕吐、5%伴流泪，7.2%-57.9%伴焦虑症状。从症状部位上看，CEH病人63.6%伴眼部症状，68.2%伴耳部症状，36.4%伴鼻部症状，36.4%伴喉部症状，59.1%伴躯干部症状。
1.2.3临床体征

CEH临床体征主要见于颈椎、颈部皮肤、颅周肌肉、感觉敏化等检查，阳性体征在颈椎各节段的分布也得到关注。
1）颈椎活动度

运用转颈试验（旋转度正常值为90°）检测，CEH病人颈椎活动度平均下降21.7°，且98%的CEH病人至少一侧颈椎旋转活动度降低10°或以上，15%的病人两侧旋转活动度不对称且差距在10°或以上。运用屈曲旋转试验（flexion-rotation test,FRT）检测，CEH病人颈椎活动度平均为26°，且低于32°可视为CEH病人FRT试验阳性。此外，被动屈曲旋转实验（passive flexion–rotation test,PFRT）诊断CEH准确率较高，主动屈曲旋转实验（active flexion–rotation test,AFRT）可作为诊断工具的证据还不充分。
2）颈部皮褶厚度
运用皮肤滚动试验（skin-roll test）测得CEH病人颈部皮褶厚度平均为19.8mm，明显高于正常人群平均值15.0mm。
3）颅周肌肉检查
CEH病人头痛侧较无痛侧颅周肌肉压痛明显，压痛处分布于咬肌、翼外肌、颞肌、额肌、胸锁乳突肌、斜方肌、枕肌、乳突肌腱附着处等。CEH病人肌肉被动拉伸时疼痛感增加、肌力减少、肌内激痛点（myofascial trigger point,MTrPs）数目增加。CEH病人同时伴有包括头长肌、头前直肌、头外侧直肌、颈长肌在内的颈深屈肌群肌力、肌耐力降低。
4）感觉敏化检查
CEH伴颈椎关节突关节痛病人，与单纯颈椎关节突关节痛病人相比，头痛侧压力痛觉敏感（尤其体现在第二颈椎关节突关节与枕大神经处），并伴有不同程度的冷、热感觉相对敏感（尤其体现在三叉神经眼部分布处）。
5）颈椎各节段阳性体征分布：

CEH病人颈椎段压痛与活动度下降等体征，在C4以上节段分布为：C1-C2节段占63%；C2-C3节段占30%；C0-C1节段占7%；C3-C4节段占0%。CEH病人所有可触诊出的颈部阳性点（包括明显压痛处或皮下结节、条索状物），在C1-C7各段分布频率由高到低依次为C3段、C2段、C1段、C4段、C5段、C6段、C7段，其中明显的一个阳性点在C3段及以上者占9.09%、在C3-C4段者占63.64%、在C4段及以下者占27.27%，阳性点形态呈条索状（42.42%）、块状（33.33%）或颗粒状（21.21%）。
1.2.4影像指征

CEH影像指征主要见于颈椎X线、颈椎磁共振（MRI）等。尽管尚未发现具备诊断特异性的阳性指征，但影像检查可协助CEH定位诊断、病情评估以及对发病机制的探讨。
（1）颈椎X线检查
1）颈椎正、侧位X线检查：CEH病人颈椎关节的局部弯折以及紊乱关节数目，明显多于健康者，其中生理曲度异常者占65%以上，并以曲度变直、反曲为主。CEH病人，整体颈椎曲度每增加1°，CEH发病风险提高8%；CEH病人头痛程度（VAS评分）与颈曲弓深（Borden法测量）、颈椎曲率（Ishihara法测量）、颈曲夹角（C2与C7椎体后壁切线夹角）呈明显负相关性。
2）颈椎过伸过屈位X线检查：CEH病人颈椎失稳占49.6%，并以单一节段异常为主，且主要发生于C3-C4节段和C2-C3节段，此外CEH组病人疼痛程度（VAS评分）与C2-3节段和C3-4节段稳定性相关，节段失稳越严重，疼痛越剧烈。寰枕关节方面，寰枕间隙狭窄占11.8%，寰枕间隙消失占7.2%，寰枕间隙正常占81%。
3）颈椎张口位X线检查：CEH病人寰、枢椎存在侧移的情况分别为90%、80%，第二颈椎隆凸偏歪在CEH病人和健康人间无明显差异。
（2）颈椎磁共振（MRI）检查
CEH病人MRI阳性指征主要包括颈椎的退行性变、颈椎椎间盘突出或膨出（以C2-C5节段为主）。CEH病人颈椎后缘骨赘形成发生率明显高于健康人。MRI显示CEH病人颅颈角（craniovertebral angle,CVA）和颈髓角（cervicomedullary angle,CMA）变窄与其疼痛发生具有相关性，且角度值与疼痛程度呈负相关性。但CEH病人颈椎椎间盘、颅颈部韧带的形态学改变与挥鞭伤相关头痛和偏头痛病人相比无明显差异。
1.2.5生化指标

CEH病人中尚未发现有诊断特异性的生化指标。
1）血管内皮因子检查
CEH病人血清中血管内皮因子非对称性二甲酸精氨酸（asymmetric dimethylarginine,ADMA）、内皮素（endothelin,ET）的含量较健康者显著升高，显示CEH病人血管内皮功能损伤。
2）脑脊液炎性因子检查
CEH病人的脑脊液中转化生长因子-β1（transforming growth factor,TGF-β1）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein,MCP-1）、白介素-1（interleukin-1ra,IL-1ra）、白介素-10（interleukin-10,IL-10）含量变化相比无症状组无明显差异，多数CEH病人脑脊液白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-4（interleukin-4,IL-4）、肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor-a,TNF-a）含量未见异常，在MCP-1的变化上可与先兆性偏头痛鉴别。
1.2.6肌电图检测
肌电图检测目前已在CEH发病机制及疾病定位诊断方面展现出一定潜力。
1）头颈部肌肉肌电图检查
对CEH病人胸锁乳突肌、斜方肌、颈夹肌进行肌电图检查，发现与健康人相比，CEH病人相关肌肉静息电位波幅明显增大、肌肉大收缩状态时电位波幅明显降低、募集运动单位电位明显减少；且CEH病人相关肌肉静息电位波幅与头痛程度、肌肉MTrps数量呈正相关性。通过对CEH病人双侧头夹肌及颞肌共4个部位的异常放电频率和波幅记录，用不同头痛部位肌电异常来诊断CEH，灵敏度为60%～，特异度为66.7%～。
2）神经电图
通过肌电图检查CEH病人肩胛上和腋下运动神经纤维的传导，发现M波波幅和传导速度等参数较健康人无明显差异，排除了CEH发病及伴随的肌肉功能障碍源于C3-C7神经根病变的可能性。
3）瞬目反射检查
CEH病人患侧较健侧及健康人双侧瞬目反射R1、R2、R2'潜伏期均延长，R1波幅降低，提示CEH病人可能存在三叉神经传入通路功能障碍。
1.2.7超声检测
1）普通B超检测
对颅周肌肉进行普通B超检测，显示CEH病人头痛侧与健侧相比，C2段平面头半棘肌的横截面积明显减小，但头长肌、上斜方肌横截面积无明显变化。另有研究发现，CEH病人与健康人相比、CEH病人头痛侧与健侧相比，C5-6节段平面的颈长肌横截面积无明显差异。
2）经颅彩色多普勒血管（TCD）检查
TCD检测显示，30.5%的CEH病人一侧椎基底动脉供血不足，11.2%双侧椎基底动脉供血不足；20.9%椎基底动脉血流增加。
2.对CEH临床特征问题的分析与思考
目前CEH的临床特征研究为疾病的临床诊断与防治提供了一定的指导，但仍有诸多问题需要进一步明确。
2.1CEH临床特征分歧点的解决思路

既往不同研究在CEH患病率、性别构成比、疼痛偏侧、发作特点上存在较大差异或分歧。分析认为，除对研究方法学进行优化（如缩小研究样本间差异等）以外，还可从明确CEH定义范畴、量化CEH诊断、重视CEH鉴别诊断三方面提高CEH临床识别效率，以提高CEH临床特征研究结果的准确性。
（1）明确CEH定义范畴

目前包括国际头痛学会（international headache society,IHS）、国际疼痛学会（international association for the study pain,IASP）、颈源性头痛国际研究组（cervicogenic headache international study group,CHISG）及世界颈源性头痛研究会（world cervicogenic headache society,WCHS）在内的四大学术组织，对CEH的概念与特征认识存在差异。尤其在近年运用较多、更受认可的两大诊断标准中：CHISG1998年诊断标准及其修订版，对CEH的定义为，由“颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性病变所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征”；在IHS制定的头痛疾患国际分类（international classification of headache disorders,ICHD-2及ICHD-3Beta）中，CEH仅为“缘于颈部疾病的头痛”的一个亚型，与“缘于咽喉肌腱炎的头痛”、“缘于头颈肌张力障碍的头痛”等在CHISG诊断标准定义里属于CEH范畴者并列。
同样在CHISG诊断标准定义下属于CEH范畴者，“颈肌筋膜疼痛相关的头痛”在ICHD-3Beta中更倾向于诊断为紧张型头痛（伴颅周压痛）。由于两大诊断标准对临床诊断影响均很大，而目前的研究大多没有注意或者没有提及两者在疾病定义上的差异，进而可能导致不同研究结论存在较大差异。需要指出的是，目前临床研究多选择CHISG诊断标准，因此本文描述的CEH是广义的CEH。
（2）量化CEH诊断

有学者认为，目前诊断标准的具体操作可进一步量化，比如“机械刺激能够激发或加重头痛”以及“颈椎活动度降低”是诊断CEH的重要依据，其中“机械刺激”的具体压力量级、颈椎活动度在矢状面、水平面、冠状面等不同层面的诊断阈值可进一步明确。神经阻滞是CEH确诊的重要手段，但具体操作繁琐，临床执行相对困难。CHISG2009年修订诊断标准时删除了神经阻滞相关条目，仅以“颈部活动受限”替代，虽使临床操作更简便，但也导致诊断标准更宽泛，抬高了CEH诊断率。因此，建议在进行CEH患病率研究时，仍保留神经阻滞诊断条目，且可在阻滞部位选择、阻滞操作、阻滞药物及剂量等做进一步规范，以加强诊断可操作性。进一步量化诊断标准有助于提高CEH临床识别准确性，也有助于提高对CEH临床特征研究的准确性。
（3）重视CEH鉴别诊断

CEH与伴颅周压痛紧张型头痛、枕神经痛等疾病的鉴别是临床鉴别诊断CEH的重点与难点。①CEH与伴颅周压痛的紧张型头痛：CHISG诊断标准及ICHD对CEH定义上的差异，直接造成了CEH与伴颅周压痛的紧张型头痛鉴别诊断上的困难。分析认为，对其鉴别诊断可综合运用CHISG诊断标准及ICHD-3Beta，即运用CHISG判断是否为CEH（广义），然后运用IHS进行进一步鉴别与区分，其中对颈肌筋膜进行颅周压痛手法诊断，是鉴别伴颅周压痛的紧张型头痛与CEH（狭义）的具特异性的方式。②CEH与枕神经痛的鉴别。头痛专指头颅上半部包括眉弓和枕外隆突连线以上部位的疼痛。枕神经痛为枕大神经、枕小神经、第3枕神经痛的总称。CEH与枕神经痛在临床表现上有很多相似性：疼痛部位方面，典型的枕神经痛发作在枕部或上颈部，可放射至头顶、乳突或外耳部，多为一侧，CEH疼痛一般也从颈枕部开始，头顶、耳部也可有疼痛，典型发作也为单侧；体征方面，枕神经痛病人在枕神经出口处有明显压痛点或感觉过敏，而CEH病人枕部按压亦可激发或加重疼痛。显然，枕神经痛与颈源性头痛在临床诊断上有着一定交集。即同一个病人，既可以诊断为枕神经痛，又可以诊断为CEH。两者的鉴别具有一定的要点。进行CEH临床特征研究时，如何剔除伴颅周压痛的紧张型头痛以及枕神经痛的影响因素，诸多研究中很少提及，这一问题值得重视。
2.2对CEH临床特征研究的展望
今后CEH临床特征研究还可从以下方面进行深入探讨。
（1）CEH病变部位及激痛点分布

CEH病变主要位于颈枕部，且与颈枕部多个组织结构相关，包括颈椎骨骼、关节、肌肉筋膜甚至血管等。病变不限于上颈段，中颈段甚至下颈段病变均可引发CEH。不同节段、不同组织在CEH发病上的差异，以及相互之间的相关性（如下颈段病变对上颈段的影响等）还缺乏系统研究。CHISG1998年诊断标准中提及，在CEH头痛侧的上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重。而触诊压迫的部位，多为各椎枕肌腱在枕骨的附着点、枕大神经走行，乳突后沿、胸锁乳突肌上段以及枕小神经的分布区域。这些导致头痛症状加重的点，被称为激痛点（myofascial trigger points,MTrPs）。临床观察初步表明，CEH病变过程中，MTrPs广泛存在于颅周及颈椎各节段，且清除这些点，亦可很好地缓解头痛。因此，应进一步观察MTrPs的分布特点及规律，为CEH临床诊断及治疗提供依据。
（2）影像学技术在CEH临床特征研究中的运用

目前的研究发现，影像学阳性指征可以为CEH病情评估提供指导。如研究初步表明，颈椎曲度异常是CEH疼痛程度的危险因素，颈椎曲度越小，头痛程度越严重。但颈椎X片、CT或MRI表现尚无法显示CEH病人颈部特征性病变，不能为CEH的诊断提供一个客观的诊断依据。影像学改变与CEH诊断、疗效及预后的关系值得进一步系统研究。近年有研究通过MRI观察慢性头痛病人颈部肌容积的变化，发现慢性头痛与病人头后小直肌的增厚（横截面积增大）存在相关性。研究认为，头后小直肌发生病理变化后，会影响硬脑膜桥结构，后者可能从传递疼痛信号到疼痛敏感的硬脊膜、或改变蛛网膜下腔的压力两个方面，引起CEH等慢性头痛。然而CEH与头后小直肌变化的直接联系、针对CEH病人头后小直肌进行治疗是否可以明显提高疗效，还缺乏直接的临床证据。后期可针对上述问题，借助影像学等手段做进一步探讨。
（3）CEH临床特征评估在病情及治疗预后方面的作用
CEH临床特征在评估病情和治疗预后方面的作用逐渐得到重视，如Fleming等研究发现较高的年龄、处于有薪在职状态、颈部运动后疼痛激发或缓解的病人，更有可能在手法治疗或功能锻炼方面获益。慢性头痛的病人往往伴有抑郁、焦虑等精神症状，且这些症状影响着病情及治疗预后。另有研究认为，畏惧头痛等心理因素是导致CEH发生的原因之一。如何看待CEH病人心理因素与CEH疾病发生、发展的关系，值得进一步关注。其它症状、体征、影像学、生化指标、神经电生理检查指标及人口学特征等在病情及治疗预后判断中的作用研究较少，值得进一步研究。

来源：寇任重, 刘岚青, 文亚,等. 颈源性头痛临床特征及问题分析[J]. 中国疼痛医学杂志, 2017, 23(7):524-529.