医保支付方式改革，将迎来关键时点

作为深化医改的重要任务，医保支付方式改革的脚步正在加快。

多年探索，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》已然明确DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）支付方式改革推进的时间表——从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

北京大学教授吴明表示：“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”的目标下，明年将是医保支付方式改革的关键时点。

谈及推进医保支付方式改革时，吴明表示，医保支付方式改革对医保管理和公立医院管理都提出了更高要求，应给与正确引导和指导，避免走入管理简单化误区，影响改革目标的有效实现。

医保支付方式改革，保质量前提下建立控成本机制

问：

如何看待市场上所说的医保“控费”，合理使用医保资金有哪些举措？

吴明：

医保“控费”这个提法并不准确、也不太科学，应该是通过控制不合理医疗支出提高医保基金的支出效率。主要方式就是推进医保支付方式改革，即从过去按项目付费的后付制，变为住院按DRG/DIP支付、医联体按照人头付费等的预付制。这可以从根本上改变公立医院的运行机制，从过去做大规模、做大服务量和做大收入获利的运行机制，变为保证质量前提控成本获利的运行机制，不仅规范了服务提供行为，为参保人提供改善健康适宜的服务，还可以引导和调节医疗资源的合理配置。

目前持续推进的药品耗材集采，降低了医院药品耗材的采购价格，为支付方式改革实现控制不合理成本的目标创造了条件，并因消除了“回扣”的负向激励，有助于规范医疗服务提供行为，因大多数地区尚未推进门诊支付方式改革，也有利于控制门诊费用。另一方面，减少了不合理的医保基金支出，腾出了医保资金空间，为医疗服务价格调整创造了条件。

今年开始，医保支付方式改革向全国全面推进，明年是医保支付方式改革的关键时间点，重点是如何保证医保支付方式改革于2025年基本覆盖并落实到位。

问：

我国已明确，2025年DRG/DIP支付占院内住院费用的比重达到70%的水平，医保支付方式改革的根本目的是什么，目前遇到哪些阶段性困难？

吴明：

如前所述，医保支付方式改革的目的就是改变既往公立医院做大规模、做大服务量、做大收入的运行机制，而且存在过度医疗和提供不必要医疗服务的问题，要建立起在保证质量前提下控成本的机制，规范服务提供行为。

在DRG/DIP实施过程中，阶段性地遇到一些挑战。

一是技术性问题，目前医院的病案首页质量、诊断的标准化、编码水平等都存在不少问题，影响到分组和入组，也会影响支付标准的确定和实际支付。

二是目前不掌握公立医院的病种组（合理）成本，只能按照医疗费用分组和确定支付标准，但因价格偏离成本、比价关系不合理并带来服务提供行为的不合理、医疗资源配置不合理而直接和间接影响到医疗费用历史数据的合理性，会对合理分组以及支付标准确定和调整产生影响。这需要经过一段时间逐步调整。

三是支付方式改革在规范提供行为、控成本方面取得了成效，但也产生了一些新的行为变化问题，如服务提供不足、成本转移、消极增加收入、消极控制成本等。需要进一步完善支付规则和加大监管力度。

另外，医保支付方式改革，一方面对公立医院运营管理能力提出了新的、更高的要求，另一方面也在考验医保管理的能力。很多医院甚至对盈亏、成本概念不明确，不清楚如何测算成本、如何分析不合理成本、如何开展精细化管理，公立医院的基础管理能力和适应改革的能力均有待提高。部分地区的地方医保部门也需要在完善支付规则的前提下，加大对公立医院的引导和指导，促使其规范地增加收入和控制成本。

问：

随着DRG/DIP支付方式改革持续推进，医院科室的新要求与患者得到良好医疗服务之间如何平衡？

吴明：

支付方式改革是控制不合理的费用，不会对服务质量产生影响，即使在有资源约束的情况下，应该提供改善患者健康适宜的服务。对于科室和医生来说，重要的是规范地提供服务，既控制了不合理的成本，也保证了服务质量。对于医院来说，应战略性地把控医院高质量发展，提升服务质量的成本增加与控制不合理成本的关系。

医院应算大账，医生收入不应与病种盈亏挂钩

问：

公立医院是推进医保支付改革的端口，这对公立医院综合能力提出哪些要求？有医院直接将病种的盈亏与医生收入挂钩，你怎么看？

吴明：

首先要理解政策，在理解政策的基础上，对自身做出调整，考虑如何将政策合规落地，要从战略角度考虑如何在医院高质量发展、提升服务质量的成本增加与控制不合理成本之间做出平衡。同时，要将改革的激励传导到科室和医务人员端，调动科室和医生的积极性。

从管理角度来看，医院首先应该算大账，从医院角度战略性把握盈亏。目前有一些医院在操作上将病种的盈亏与科室和医生的收入直接挂钩，这实际上是管理简单化。

医院应该与科室、医生一起分析哪些是不规范、不合理的医疗服务和成本，指引和指导科室和医生进行控制和调整。直接将病种“盈亏”与收入挂钩的做法，容易形成短视、消极的医疗行为，如简单地选择不提供部分医疗服务，以防止超支，这有悖于改革目标，甚至可能影响到服务质量。

问：

今年医生群体收入问题曾引发讨论，有观点认为医生群体收入低，难以留住人才，有观点则认为医生群体收入已经很高。如何全面、理性看待医生收入问题？

吴明：

医生薪酬是高还是低，需要进行全面、系统的研究，包括考虑医生的培养成本、我国事业单位人员收入水平、医生工作的性质、工作时间和强度、对技术的高要求、医生群体的付出和面临的风险等。医生收入是否应该较高，一方面要统筹考虑上述因素，另一方面，也要看薪酬水平是否能够吸引优人才进入医生队伍。这些都需要进行进一步的研究。