经尿道输尿管镜治疗输尿管结石的失败原因分析

作者：洪家文,梁志强,徐托,冯树开    作者单位：广东省阳东县人民医院泌尿外科,广东阳东529900

【摘要】  　　目的 了解经尿道输尿管镜治疗输尿管结石失败的原因和解决方法。方法 回顾性分析经尿道输尿管镜直视下气压弹道碎石治疗520例输尿管结石患者中失败38例的临床资料。结果 在38例中，18例术中结石移入肾盏，均留置双J管后经体外冲击波碎石治愈；8例输尿管屈曲进镜困难，无法继续进镜；3例因合并输尿管炎性息肉导致无法窥见结石；9例因输尿管镜不能进入输尿管开口而放弃。结论 术中结石上移入肾盏、输尿管屈曲、输尿管开口不能进入及结石息肉包裹是治疗失败的主要原因。术中可尝试用反复调整体位、科学利用斑马导丝、调节灌注水流等方法予以解决。

【关键词】  输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石术

　　自输尿管镜技术应用于临床以来，大量临床资料证明了输尿管镜技术是一种安全有效的腔内泌尿外科技术，是诊断和治疗输尿管结石的重要方法，但仍有一定的失败率。2001年3月至2009年2月，我们采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石520例，其中失败38例。为了解其失败原因及应对方法，本文对此38例的临床资料作了回顾性分析，现将结果报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料
      
　　本组经尿道输尿管镜治疗失败38例，其中男27例，女11例；年龄18～65岁，平均38.3岁。肾盂结石15例，输尿管上段结石14例，输尿管中段结石6例，膀胱出口段结石3例。结石直径0.6 ～2.5 cｍ，平均1.3 cｍ。结石停留时间7～720d，平均45.2d。结石合并症：集合系统扩张积水30侧，输尿管炎性水肿、肉芽形成20侧，息肉生长2侧，管腔相对狭窄6侧，输尿管严重迂曲13侧。所有患者术前均行B超、腹平片及静脉肾盂造影检查。

    1.2 治疗方法 

    采用德国Wolf8.0/9.0 F输尿管镜和APL气压弹道碎石机以及微电脑灌注泵。手术体位采用截石体位，麻醉采用硬膜外麻醉。采用输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，先用F3～5导管引导下采用旋转侧入法将输尿管镜放置入输尿管腔内，用水压(灌注压6～15 kPa)扩大输尿管口，在直视下将输尿管镜推至结石下方，减少灌注泵进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉等情况，拨除导管，行气压弹导碎石。术后均放置双“J”管引流，术后2～12周复查腹平片后拨除。

    1.3 结果
    　　
　　38例中，5例在进镜过程中结石被水冲入肾盏，13例在弹导碎石过程中结石被弹入肾盏，18例均为肾盂及输尿管上段结石，均留置双丁管后经体外冲击波碎石（ESWL）治痊。8例输尿管有扭曲成角或狭窄，无法进镜而改开放手术。3例因合并输尿管炎性息肉导致无法窥见结石，操作过程中因出血影响视野，其中2例输尿管穿孔，均放置双“J”管后行ESWL。9例因输尿管镜不能进入输尿管开口而终止手术，4例改期重新上镜成功，5例改开放手术。

    2 讨论

    输尿管镜下气压弹道碎石技术在20世纪90年代初应用于临床，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击碎石棒而将结石击碎［1］，碎石的效力较强，是超声碎石的20～30倍［2］。输尿管镜气压弹导碎石术优点是快速、微创，输尿管严重损伤或穿孔发生率约3%,且结石排净率高。张建华等［3］报道输尿管镜气压弹导碎石术治疗输尿管下段结石排净率高达96%以上，故成为治疗输尿管中段、下段结石办法。但在实际操作过程中，仍有小部分患者不能成功施行输尿管镜气压弹导碎石术。本文通过回顾性分析38例治疗失败病例的资料，发现失败原因主要有以下几点：（1）术中灌注水压太大或碎石棒冲击结石位置欠科学致使结石上移入肾盏；（2）输尿管屈曲、输尿管开口异位或狭窄，进镜时粗暴或反复试插造成输尿管口水肿；（3）麻醉效果不好，术中输尿管痉挛造成进镜困难；（4）结石被炎症息肉包裹，术中出血视野不清。
   
　　我们认为，针对上述失败原因，可以采取以下解决方法：（1）肾盂或输尿管上段结石病例在进镜后常规保持头高臀低15～20°角倾斜体位，进镜后减少灌注水流量，能保持视野清楚即可。（2）结石较小时，应尽量使碎石杆前端压住结石进行碎石，若发生结石上移，应及时用异物钳将结石往下拉至一固定位置后再进行碎石。对于已上移肾盏内结石应留置双“J”管，术后再行ESWL，尤其是输尿管上段结石，结石近端输尿管明显扩张的病例。叶向东等［4］认为对于易返流回肾脏结石，取出的可能性不大，手术的目的是将结石尽量击碎，对于残留较大的结石可联合ESWL。（3）根据术前静脉肾盂造影检查等检查结果，对输尿管扭曲角度异常的病例，由助手托起患者肾区，通过调整手术床改变患者体位及调整窥镜角度，或让患者头低臀高位，术中可利用斑马导丝的弹性使输尿管伸直，再设法通过。（4）对于有息肉包裹的结石，可应用钩状电极将息肉电切后再行碎石，在碎石的同时尽量防止出血，保持术野清晰。操作过程中如遇视野不清，切勿盲目进镜，暴力操作。发生穿孔原则上应简化手术，立即寻找正道，放置双“J”管引流，不需特殊处理［5］。（5）输尿管镜下寻找输尿管开口困难时，可改用膀胱镜寻找定位，可先插入F3输尿管导管后再上输尿管镜。如输尿管开口狭窄可改用气囊导管扩张，或在安全导丝引导下，用经皮肾扩张管扩张，女性患者操作较易成功。

【参考文献】
  　　［1］孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222224.

　　［2］李逊,吴开俊,单炽昌.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石［J］.中华泌尿外科杂志，1995，16（7）：427429.

　　［3］张建华,卢强,吴开俊,等.输尿管硬镜在治疗输尿管疾病中的应用［J］. 临床泌尿外科杂志，1998 ，13(2) ：6768.

　　［4］叶向东，梁志雄. 微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的疗效比较 ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(2):7274.

　　［5］廖国强，吴强，袁涛，等.输尿管镜下碎石术失败的原因与处理［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（7）：503504.