全自动生化仪使用中的问题探讨

［关键词］ 全自动；生化仪；使用中的问题

　　自动生化分析仪是一种把生化分析中的取样、加试剂、去干扰、混合、恒温、反应、检测、结果处理以及清洗等过程中的部分或全部步骤进行自动化操作的仪器，它完全模仿并代替了手工操作，已成为大中型实验室不可缺少的仪器［1］。全自动生化仪是科技进步的时代产物，它以其高精度、高速度、高质量等品质得到了广泛运用，但在使用过程中由于使用者缺乏正确的认识，往往将其视为百分之百的完美，但任何一台自动化仪器都是在人们的设计和指令下工作的，只有当使用者给它提供了正确的指令和条件，并随时监控其工作状态，才有可能圆满地完成使用者提供的任务。日立 7020、7080全自动生化分析仪在我院检验科发挥着重要作用，它大大提高了工作效率，降低了实验室的劳动强度，其准确性和重复性是得到了广泛认可的，但不少人在认识上却出现了偏差，认为既然是全自动生化分析仪，我们只要将标本和试剂放入仪器，输入标本检测信息，点一下“开始”就只等打印报告，如果抱有这种观点的人操作自动生化分析仪，也许这台全自动生化分析仪就可能是一堆废铁，更可怕的是它有可能成为误导临床医生作出错误诊断和治疗的罪魁祸首。为什么这样说，是因为一方面全自动生化仪的分析报告在医生看来是高度可信的，但事实上全自动生化仪在使用过程中存在着大量的可能影响报告质量的问题，这些问题是要在平时的工作中不断观察、总结和分析才能解决和克服的。影响质量的因素主要在以下几方面：仪器的参数设置、校准、质控、试剂(方法学、稳定性、批间差等)、供水水质、仪器的日常维护和保养［样品的采集、抗凝、离心、［报告前结果的审核包括样品异常(黄疸、溶血、脂血、水样等)提示。经过多年的实践、操作和观察，发现我院全自动生化分析仪在使用中存在许多影响质量的问题，现将有关问题提出来与大家共同交流。


　　1 全自动生化仪的参数设置问题


　　我院先后购买了2台全自动生化分析仪分别为HITACHI 7020和HITACHI 7080，使用的试剂是四川迈克的专用包装，但在多年的使用中发现该试剂的参数变更频繁且常不向使用者们通告，导致发生许多方面的质量问题。仔细查阅迈克的项目参数手册发现，其中不少参数与仪器上使用的参数不一致，与每一盒试剂盒内说明书的参数也不一致。


　　1.1 ALT、AST、AKP、GGT等项目的测光点，试剂商提供的专用参数手册上的内容与仪器上实际设置的内容多处不同，让人对试剂生产厂家的严谨性和该产品的成熟性产生怀疑，建议厂家注意参数手册和试剂盒内说明书参数的一致性。


　　1.2 ALB的测定波长操作手册和仪器上设置为600 nm，但试剂盒说明书为628 nm，全国临床检验操作规程第二版为630 nm［2］；Mg的测定波长操作手册为570 nm，试剂盒为582 nm，仪器上设置为600 nm，这种企业标准的自身不统一和与国家标准的不统一让使用者不能理解。


　　1.3 TBIL、DBIL的说明书中样品/试剂为1/35，即当样品为6 μl时，R1试剂应为168 μl，R2试剂应为42 μl，但仪器上却设为1/31(R1为148 μl，R2为42 μl)，样品/试剂的比值改变将直接影响到某项目的线性范围，且常有部分试剂严重过剩。提醒大家不要忘了审查仪器安装时商家提供的参数。


　　1.4 DBIL的操作手册上的主波长为450 nm，副波长为546 nm；仪器上却设为主波长405 nm，副波长546 nm。


　　1.5 ASO、RF试剂方法学由原来的两点速率法改为两点终点法后，未给用户任何提示，用户在使用中发现ASO和RF两个项目经常出现分析失败提示，经仔细核查其说明书参数和仪器的工作参数才发现。


　　1.6 Ca、Mg的分析方法操作手册为一点终点法，仪器的工作参数为两点终点法。


　　1.7 样品/试剂比值的变更直接关系到该项目的检测线性范围，在工作中发现CK、AMY经常超出线性范围，如果将样品/试剂的比值分别由原来的1/25和1/50改为1/50和1/75，经复合校准品校准后，在日常的工作中能得到更宽的线性范围，实践证明是可行的。在日常工作中发现正常人的DBIL往往出现负值或偏低，经查发现一个DBIL为4.24 μmmol/L的样品在测量过程中用于计算其值的单位时间吸光度变化值仅为0.000 4，任何一点干扰均可以影响该结果，建议将DBIL的样品/试剂由原来的1/35改为1/25，虽然该方法的线性范围变小，但直胆大于500 μmmol/L样品可以通过稀释后再测定得到解决。


　　2 全自动生化仪的校准问题


　　2.1 任何一台全自动生化分析仪的工作中测定的每一个项目都离不开一个或多个已知其含量的参照物(我院CKMB除外)，这一参照物就是我们日常工作中使用的校准品。我科使用的是罗氏复合校准品，干粉状态2 ℃～8 ℃可保存至有效期，稀释后立即分装成200 μl～300 μl存放在-20 ℃环境下，可使用至有效期，但在使用中发现了几次因为人为因素导致用其校准的系数测得的样品严重偏离了正常人均值，将该校准品当样品测量后发现多项目偏离了其靶值的20%以上，经查明原来该校准品的保存中存在问题(多次反复冻融，并在室温下多次开盖检测，TBIL和DBIL下降显著，部分项目因多次暴露，水分蒸发导致结果增高)，但另一次Mg的校准值偏离太大应引起操作人员的重视，罗氏校准品(批号169826)复溶后即时分装，1周后，用其中一份当样品测定校准的所有项目后发现其他项目正常而Mg为0.21 mmol/L(靶值：1.12 mmol/L)，后用5份测定发现Mg的批内变异率均值>25%。经多次校准后再反测发现Mg的重复性存在严重问题，经反复试验发现：试剂的稳定性存在严重问题，质控的实测值逐渐下降，每天校准都不能让校准品的回测值接近靶值的95%，开瓶30 d的试剂空白吸光度值就大于或接近了0.850。我院HITACHI 7080自动生化分析仪使用的四川迈克液体双试剂(MTB法)批号0905051，有效期至2006年10月20日，其方法为终点法，样品/试剂为1/60，主波长582 nm，反应温度37 ℃，反应时间10 min，用靶值为1.12 mmol/L的罗氏校准品刚校准后即用该同一管校准品作为样品检测，测得5次均值为1.41 mmol/L(偏高25.89%)，经查阅仪器上Mg校准后的K系数为8 421，1.12/8 421得Mg的单位时间内计算吸光度变化值仅为0.000 133，是7080生化项目中小的。作者认为太小的吸光度变化是导致该项目重复性太差的根本原因，通过增大样品/试剂的比值来提高吸光度变化值，提高样品吸光度变化值与仪器本身吸光度变化值的比值，减小因仪器系统误差导致的吸光度改变对样品测量的重复性的影响，但事实上因为试剂自身的不稳定导致的吸光度变化值下降到接近仪器因系统误差所产生的吸光度变化值时，通过增大样品/试剂的比值来提高某项目的重复性是不能解决问题的。Mg更换新试剂后，再校准，再将该校准品当样品测定，当天其CV值能控制在5%以内，与试剂供应商联系得知Mg试剂的稳定性存在严重问题，是其方法学存在缺陷，建议我院在Mg试剂不用时即时将其密闭并闭光保存在2 ℃～8 ℃环境下，并经常校准可得到克服。实践证明，以上建议让Mg试剂的稳定性能得到较短时间内的稳定，但给工作带来了不少的麻烦。


　　2.2 校准不要轻易进行 当质控出现失控时，不要草率决定立即进行校准，因为导致质控失控的原因是多方面的，包括质控品批号出错，质控品过夜吸水稀释(HITACHI 7080在夏天时，其质控样品室内常有较多的冷凝水滴入质控样品杯中，导致质控项目测定值全部下降)、水分蒸发浓缩(HITACHI 7020的质控品位于样品盘中，温度是室温，质控品放置过夜)、见光分解(TBIL、DBIL)和试剂更换出错或添加试剂出错。作者常将校准品当样品测定，如果其值基本上与靶值一致，可以排除试剂、供水水质和仪器的问题，只有在质控上找原因，反之，我们可以重新开一瓶新的校准品，用其作为样品来测量，一方面可以了解校准品的稳定性和使用者稀释操作是否很精确，实践证明罗氏校准品在其有效期内，用电阻值大于5兆欧的纯净水复溶后立即分装并密闭存放在20 ℃环境下是十分稳定的。如果出现了个别项目偏差太大，建议更换新试剂后再测定校准品；如果结果不理想，请查仪器分析参数是否被改动；如果分析参数正常，可能是试剂的批间差太大，建仪即时校准。


　　2.3 校准品不得反复冻融 因为在反复的冻融过程中难免影响其值的稳定，TBIL、DBIL可能因见光而下降，部分项目可能因水分蒸发而升高。


　　2.4 校准品复溶时水质问题不容忽视 我院曾因水的电阻值接近1兆欧时出现多项目不稳定，每天校准均不能解决重复性问题。因此水质对检测结果的影响一定要引起大家的重视，一些单位领导不知道水电阻值对生化检验的重要性，一味地强调节约，结果导致大量试剂因水质太差而被污染，损失远远大于水机消耗品更换的开支，由于水质问题产生了大量的报告质量问题，是值得我们反思的。


　　2.5 光源光度计检测 当每天开机时的光度计检测值大于规定值或光度计检测值出现明显的负增长时，请立即更换新的光源灯，否则测定结果将出现非常严重的质量问题，这一点也是我们曾经亲身体验过的失败，如果想通过校准来克服光源不稳定带来的影响，将会使您的工作质量变得一塌糊涂。


　　3 自动生化仪的质控问题


　　质控分为室内质控和室间质控。室间质控主要目的是了解不同实验室在对同一样品的测量是否产生一致的结果，来了解不同室验室在仪器的参数设置、校准、保养、操作、试剂的保存、试剂的质量等方面是否存在问题。室内质量控制是各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制本室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中批间和日间标本检测的一致性［3］。我院检验科在质控方面也发现了不少问题。


　　3.1 质控品靶值偏离的问题 我院检验科一直使用四川迈克公司生产的复合液体生化质控品，在使用过程中多次发现其靶值存在一定的问题，主要表现在一盒新的质控品刚开始使用就发现部分项目值与商家提供的靶值和范围值严重偏离，这一问题的原因也许是由于质控品出厂前定值、保存条件、运输条件、测定条件等原因造成的。作者在校准和试剂质量得到保证的前提下将出现以上情况的质控品每一支作多次检测，一是观察每一支之间值的差异是否可以接受，如果每一支之间值的差异可以接受，就注意测定每一个项目多次测定的均值是否接近其质控品的靶值，如果明显偏离了其靶值，作者认为以本室测定的均值作为质控的靶值更为客观。


　　3.2 质控品不稳定的问题 质控品不稳定的问题部分是可以克服的，但如果是由于质控品本身的问题就很难克服。作者在前面已经谈到，质控品过夜吸水稀释(HITACHI 7080在夏天时，其质控样品室内常有较多的冷凝水滴入质控样品杯中，导致质控项目测定值全部下降)、水分蒸发浓缩(HITACHI 7020的质控品位于样品盘中，温度是室温，质控品放置过夜)、见光分解(TBIL、DBIL)是可以得到克服的：做到保存温度为20 ℃；每天开机前先将质控品混匀取样，每天必须更换；取样后即时将质控品放回低温闭光环境中。如果是由于质控品个别批号的质量存在问题，我们可以通过更换新批号的质控品来克服；如果多批号质量存在问题，建议更换更优质的质控产品。


　　3.3 由于试剂的质量问题导致质控结果的不稳定，作者主张更换其他厂家的试剂或干脆取消该项目的检测和质控，以免影响其他项目的质控工作。例如我院Mg的生化测定长期存在质量问题，被迫停止了该项目的检测。


　　4 全自动生化仪的试剂问题


　　我院多年来主要使用四川迈克生产的HITACHI 7020、7080专用包装的液体双试剂和少量单试剂，经与日本一化、德国豪迈部分生化试剂作对比后发现国产试剂在方法学、稳定性、去干扰、批间差存很大的差距，经常变更试剂的多种参数而不向用户提示由此而产生的质量问题不容忽视。


　　4.1 ASO、RF的方法学由原来的速率法改为终点法，未得到试剂厂家的任何提示，直到多次仪器分析出现报警后才发现这一内容的变更。


　　4.2 四川迈克试剂AMY的底物为GalG2αCNP，而德国豪迈试剂AMY的底物为GalG7αCNP，在使用过程发现后者在稳定性和线性范围方面明显优于前者，前面提及的Mg试剂因严重不稳定导致该项目停止，多家医院反映日本一化的Mg较稳定，但我院尚未采用。全自动生化仪中用量小的项目的试剂在仪器中放置的时间长，其稳定性对质量至关重要。


　　4.3 双试剂的一个重要特性就是其R1试剂中含有去干扰的成分，但进口试剂在去干扰方面比国产试剂更优越，试剂的去干扰能力直接关系到该项目检测的准确性。作者认为R1中不含高效去干扰成分的双试剂不能称为双试剂而多也只能称为准双试剂，在使用中多次实验发现R1试剂对脂血标本的处理［1］：迈克的HDLC试剂和日本一化的HDLC试剂效果基本一致［2］，日本一化LDLC和Cr的R1试剂明显优于迈克试剂。

　4.4 试剂的批间差太大，严重影响生化检验质量，因为有时标本量大，中途需要添加试剂，但又不可能马上停机校准，如果试剂的批间差引起的质量问题不可轻视，我院曾发现LDH、HBDH、CK等批间试剂变化(用校准品当样品测量，其值偏离靶值大于40%)较大。


　　5 全自动生化仪水供水质问题


　　前面已经提到了全自动生化仪因为水质量问题导致的质控失败、试剂污染、校准条件恶劣等一系列问题。实践中发现当纯水机水的电阻值严重低于仪器工作用水要求时，一定要及时更新水机相关耗材，否则将在工作中出现大量的质量问题，甚至于导致工作全部瘫痪。作者认为将纯水电阻值控制在5兆欧以上是理想的。


　　6 全自动生化仪的维护和保养问题


　　全自动生化仪的维护和保养包括开机前各种清洗液的装载、每日光度计检测、每周杯空白测定、每日关机前全面清洗。


　　6.1 在日常工作发现不少检验人员只管使用全自动生化仪，对其各方面的维护和保养并不重视，常常出现清洗容器中无清洗液的现象，导致清洗工作名存实无或清洗不。


　　6.2 每日光度计检测是了解仪器光源灯的状态，HITACHI 7020、7080其值超过16 000或较前一天明显下降，建议即时更换光源灯，否则其生化报告质量无法保障。


　　6.3 每周杯空白测定必不可少，仪器供应商明确提醒了当杯空白值大于±800时必须即时更换新杯，可以发现近1周来仪器每日清洗是否到位。我院曾发生因未清洗直接关机导致部分杯空白值从几十上升到四百多，经清洗后又降为几十，说明每日清洗是十分重要和必要的。


　　6.4 每日关机前全面清洗不可忽视，因为关机后杯中残留物会很牢固地附着在杯壁上，严重影响杯空白。


　　7 标本质量对生化结果的影响


　　7.1 标本的采集


　　7.1.1 患者准备 针对不同的检测项目应有不同的要求，如脂质测定采血前患者应禁食12 h～14 h，可待因治疗可使血清淀粉酶增高，情绪紧张可使血糖含量增高等。


　　7.1.2 标本收集 要防止任何干扰物质污染，防止标本与患者错误，防止溶血，避免混浊(病理原因除外)，标本新鲜或按规定保存，定时之标本应定时采集［4］(葡萄糖耐量试验采血不定时将导致结果出现严重偏差)。


　　7.2 抗凝剂肝素钠可影响胆红素的钒氧酸氧化法测定，但抗凝不少量纤维蛋白丝堵塞样品针导致的个别项目加量减少，而产生的质量问题往往不易引起操作者的重视。


　　7.3 及时离心分离血清，可保证血糖测定标本的糖不被细胞酵解而降低，而离心时间太短、转速太低可致样品管中的纤维蛋白丝和细胞成分悬浮在血清中，常导致DBIL出现负值和Cr值明显降低。我院曾因离心机碳刷磨损，离心转速太低，约80%的健康体检者的DBIL的值为负值，后将标本重新4 000转离心10 min得到克服。


　　7.4 血清转移至生化样品杯的过程中，常可发现少量样品因抗凝不再次出现凝固，这样的标本一定要对其结果认真审核，常可出现多个或个别项目严重偏低，或与其他项目结果之间严重不一致，一般只能通过复查才能得到解决。我院因直接将塑料试管中的血清倾倒至生化反应杯中，常有少量附着在管壁上的小血块一起被倒入生化样品杯中，它也常常导致个别项目检测结果出现异常。


　　7.5 重度脂血标本常常使肝功能检查的总蛋白值严重升高，但对白蛋白的影响不大(原因经样本空白研究发现是因为总蛋白的测定波长是546 nm，而白蛋白的测定波长是630 nm)。作者曾多次实验发现如果将7080生化仪的总蛋白试剂换成蒸馏水作某脂血样品的空白测定，可以得出一个因脂血导致总蛋白测定值假性升高值，将标本原测值减去空白测定值可以得出总蛋白的真实测定值。如果排出了脂质对总蛋白测定的干扰，真正的总蛋白显著增高可以提示患者可能患有使总蛋白升高的疾病(多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等)，或者将总蛋白试剂改成双试剂，R1试剂的是原总蛋白试剂不加硫酸铜，而R2试剂在原试剂的基础上增加一倍或多倍的硫酸铜含量，测定方法改为两点终点法，而R1/R2的比值由R2试剂的硫酸铜增加的倍数来确定。


　　8 报告前结果的审查


　　多年来发现每天均有部分标本因脂血、溶血、黄疸或以上原因导致结果出现明显异常，如果不在报告单上注明标本状况，一方面可能导致医生作出错误诊断，另一方面可能漏诊。


　　8.1 在报告单上注明标本状况，以便医生在分析异常报告时可结合标本信息去分析，脂血常导致BUN、Cr、HDLC、LCLC、TP等多项目的结果异常，黄疸与溶血常可影响显色终点法的终颜色，导致其反应液的吸收峰改变。


　　8.2 打印前一定要仔细审查报告结果过高、过低或与其他相关项目明显不相关的现象，这类标本结果重在复查。长期的审查与复查工作可以使你得到许多方面的启发，作者在近10年的工作中多次发现当一样品的血清状态正常，其总蛋白显著升高，而白蛋白却显著降低(低为17　g/L，一般在白蛋白低于25　g/L，就有形成漏出液或水肿的可能［7］)，白/球比值严重偏低，但到临床查看患者，会发现患者没有出现任何水肿，后经回顾，发现这类患者基本上被确诊为多发性骨髓瘤。


　　8.3 HITACHI 7080全自动生化仪部分超出线性范围的结果需要查看7080主机上的反应曲线或多方面异常提示信息以便发现样品是否超出线性范围。速率法如果测光区全部在直线反应范围之内，其结果可以不复查，反之，只有稀释后复查才能得到更准确、更真实的结果。


　　参考文献:


　　［1］ 陈宏础，王淑琴，等.自动生化分析仪的进展［J］.医学检验与病理学，2001，6：69.


　　［2］ 叶应妩，王毓三.血清白蛋白溴甲酚绿法测定［J］.第2版.全国临床检验操作规程，1997，5：157.


　　［3］ 叶应妩，王毓三.临床化学检验的质量控制［J］.第2版.全国临床检验操作规程，1997，5：313.


　　［4］ 朱忠勇.临床生化检验质量控制［M］.实用医学检验学，北京：人民军医出版社，1997：220.