CO2气腹在腹腔镜胆囊切除术中负面影响分析及干预对策

作者：董章霞,胡敏　　作者单位：解放军第123医院 外科，安徽 蚌埠
　 【摘要】 目的 观察腹腔镜胆囊切除术(LC)气腹前后动脉血气变化和对患者的影响。方法 对46例全麻下腹腔镜胆囊切除术患者，分别在气腹前、气腹后30 min、气腹后60 min行动脉血气检查，并对其变化进行统计学分析。结果 气腹后动脉血pH、PaCO2，与气腹前比较差异有非常显著性(P<0.01)，而SaO2、AB、SB均无明显差异。 结论 通过掌握患者血气变化情况及气腹产生的腹高压症状，积极进行护理干预，对于病人围手术期康复及降低意外发生有积极意义。
　　【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 二氧化碳气腹 动脉血气 护理
　　腹腔镜胆囊切除手术，需要建立人工气腹形成足够的空间，以便于手术显露和操作，由此产生的腹腔内高压，和高压下的CO2气体可能弥散入血，均对机体的生理功能有一定的影响，引起机体内环境的变化。一般情况下对年轻患者影响不大，但对年老体弱者却具有许多不利的影响[1]。 尤其对病情复杂合并有心血管疾患、肺功能不全或手术时间较长的患者均可产生不良反应，影响预后，本文对46例行腹腔镜胆囊切除术合并心血管疾患、肺功能不全的患者进行了气腹的血气检测，经分析研究，通过掌握患者血气变化情况及气腹产生的腹高压症状，积极进行护理干预，对于患者围手术期康复及降低意外发生有积极意义，现将体会介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料
　　本组46例患者，男25例，女21例，年龄32～60岁，胆囊结石40例，胆囊息肉6例，其中合并有高血压12例;冠心病8例;慢支肺气肿5例。
　　1.2 方法
　　于术日晨和气腹后30 min、60 min分别抽取患者股动脉血2 ml(气腹压力1.3～2.0 kPa)，按动脉血气分析要求送检。以美国产NOVA-K血气分析仪测定动脉血pH、PaCO2、HCO3-、SaO2、AB、SB。股动脉穿刺及动脉分析均分别由同一人操作。所得数据以±s表示，采用t检验。 气腹前后动脉血气的变化注：与气腹前比较， *P<0.05，**P<0.01。
　　1.3 结果
　　动脉血气显示pH在气腹后降低，PaCO2在气腹后升高，虽仍属正常范围，但较气腹前均有显著差异，pH逐渐降低，以气腹后60 min的测定值为明显，呈酸血症，与气腹前比较，差异有非常显著性(P<0.01)。
　　2 负面影响分析与护理对策
　　2.1 气腹导致血流动力学的改变及干预
　　患者血流动力学随着气腹压力及充气时间而发生改变，如体循环阻力升高，心输出量明显下降。这在心功能不良的患者尤为显著，表现为氧供应不足、组织灌注不足甚至心血管功能衰竭。所以手术前针对高血压或心血管病患者要做好充分的准备，为手术提供足够稳定的心血管状态。所以高血压患者术前要进行有效的血压控制，冠心病患者须经积极的术前准备，术中进行严密的监护，维持稳定的生命体征，术后密切观察T、P、R、BP、SpO2的变化　如果SpO2低于95%,加大氧流量或改面罩吸氧,以增加组织血氧含量,血压高予以降压。同时保证患者液体按时按量输入,加速酸性物质的排出。
　　2.2 气腹导致的高碳酸血症和低氧血症及干预
　　高碳酸血症一般发生于腹膜腔和组织吸收了过量CO2、气腹充气压超过30 mmHg/min，术后切口疼痛产生限制性呼吸困难，影响肺通气和换气功能而产生低氧血症和高碳酸血症。加之气腹是人为造成的一种应激状态,也有存在高碳酸血症的可能。高碳酸血症可导致酸碱失衡，增加肺血管阻力，当气腹压力达到一定程度, 由于腹内压增高,回心血量减少,外周循环阻力增加,膈肌抬高等因素,使心脏受压心肌缺血,心率减慢。二氧化碳气腹或放气会牵拉腹腔脏器,也可反射性引起心率减慢[2]。国外文献报道有实验证实CO2气腹时高碳酸血症的严重性与原有呼吸功能障碍程度呈正相关，我们干预的经验是气腹压力应维持在1.33～2.0 kPa，放气速度不宜过快[3] 。减少手术操作时间，术前积极进行呼吸训练,预防肺部感染及肺不张，能减轻气腹导致的高碳酸血症引起的生理改变。
　　2.3 气腹导致的交感反应及干预
　　气腹导致膈肌上抬,使胸内压和腹内压升高,静脉回流受阻,心输出量减少及气腹过程中腹部肌肉拉伸的机械刺激引起的疼痛,反射性引起交感活动增加, ,高碳酸血症及儿茶酚胺分泌增加，使患者的血压升高，心率增快、气道压力和PaCO2明显增高，血pH降低，出现呼吸性酸中毒。本组由于酸中毒或交感神经刺激引起的心率失常5例，其中室性早博3例、心动过缓2例，无因充气时血管迷走神经反应加强而心搏骤停病例发生。气腹时充气速度不宜过快，充气压不宜过高，且应维持在一个较稳定的范围。
　　2.4 气腹导致的深静脉血栓及干预
　　气腹可使静脉压增高，从而使下腔静脉血液回流减少，下肢静脉回流受阻，导致血液淤滞。致使深静脉血栓和肺血管栓塞的风险大为增加。aprini和国内朱江帆[4]等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高，因此，腹腔镜胆囊切除术存在发生下肢深静脉血栓和肺栓塞潜在危险。本组有1例下肢深静脉血栓发生，经活血、溶栓、抬高下肢等处理治愈，缓慢建立CO2气腹(1 L/min)也可降低深静脉血栓风险。
　　2.5 气腹导致的肩部酸痛及干预
　　术后肩部疼痛主要与CO2气腹、术后残余CO2气体刺激膈肌和膈神经有关。气腹产生张力对膈肌纤维的牵拉作用和手术对胆囊床刺激与L术后肩痛有密切关系，L术后体内残余CO2气体和水分作用下转变为碳酸，膈肌在酸性物质刺激下产生肩部反射疼痛，一般于术后4～6 h随着麻醉药物作用消失,无须特殊治疗。吸氧能增加组织血氧含量，促进O2和CO2交换,以及CO2的排出，减少CO2对膈肌继续刺激，改善术后肩部疼痛[5]。同时向患者解释说明肩部疼痛一般较轻,3～5 d能自行消失,消除患者的思想顾虑。肩部酸痛较重者可行双肩按摩,必要时可用镇痛剂。我们的做法是术后常规延长吸氧8～12 h,氧流量为2～4 L/min,向患者解释吸氧意义,取得患者的配合。
　　3 小结
　　LC术中CO2气腹对机体产生一定的负面影响，我们体会通过术前详细了解患者心肺功能，利用血气分析的结果，将手术时气腹压力维持在1.33～2.0 kPa，减少气腹时间，合理运用过度通气及氧疗，手术技术操作娴熟，术后加强呼吸、循环监测，采取积极的干预对策，以应对气腹对生理的干扰，能确保患者围手术期安全。
　　【参考文献】
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　　[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996.419.
　　[3]王芙蓉,侯立潮.腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响[J].中华麻醉学杂志,1994,14(4):363.
　　[4]Griffin DR,Starr AJ,Reinert CM ,et al. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws[J]. Jorthop Trauma,2003,17(6):399405.
　　[5]方驰华，王友荣，邓明福.CO2气腹腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛原因及治疗[J].肝胆外科杂志, 1997,2:9899.