改良尿道拖入术治疗复杂性后尿道狭窄或闭锁

　作者：赵强　　作者单位：054000 河北省邢台市医院泌尿外科

　　【关键词】 改良尿道拖入术

　　我院自2000年以来应用改良尿道拖入术治疗复杂性后尿道狭窄或闭锁26例，效果良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　26例均为男性，年龄21～56岁，原发病均为骨盆骨折所致后尿道损伤，病程6个月～2年，伤后18例曾行尿道会师术，5例行后尿道吻合术，3例仅行膀胱造瘘术，其中≥2次开放手术者6例，多者曾接受4次开放手术，术前尿道造影显示21例尿道狭窄部位在后尿道，病变长度2.5～4.0 cm，5例尿道已闭锁，3例并发尿道会阴瘘，2例合并膀胱结石，6例合并阳萎。

　　1.2 手术方法

　　患者取膀胱截石位，会阴部作倒Y形切口或U型切口，沿中线切开尿道球海绵体肌，将尿道海绵体从阴茎海绵体及三角韧带表面游离，于瘢疤狭窄远端切断海绵体部尿道，耻骨上纵切口，切开膀胱，合并膀胱结石者(2例)给予取石后，经尿道内口将22F尿道探子放入后尿道，抵尿道狭窄部，以探子作标志，用组织钳提起后尿道，逐块切除瘢疤组织至近端正常尿道黏膜，此时，后尿道可轻松放一食指通过抵达膀胱颈。合并会阴瘘者(3例)一并将瘘管切除。

　　充分游离远端尿道后，以30可吸收线缝远端尿道四边各1针，缝线均不打结，自尿道内口置入普通尿管，并从近端尿道引出，将尿道远端缝线与尿管固定后将尿管撤回膀胱，缝线即随尿管带入膀胱，去除尿管，将缝线穿空针后，4针分别缝于尿道内口周围及前列腺实质上，勿使尿道扭曲，适度打紧缝线，使尿道远侧断端无张力拖入近侧尿道约0.5～1 cm，再将远端尿道海绵体固定于周围组织，留置20F硅胶导尿管及膀胱造瘘管，会阴部切口置橡皮条引流，术后3～4周去除导尿管，排尿通畅后，去除膀胱造瘘管。

　　2 结果

　　26例拔除导尿管后均排尿通畅，大尿流率均≥15 ml/s，无尿失禁现象发生。2例2月后尿线变细，定期尿道扩张3～6次后排尿正常。3例术后切口感染，经局部换药后愈合。26例均经尿道造影证实尿道通畅，尿道黏膜光滑。5例行尿道膀胱镜检查显示尿道拖入处黏膜光滑。24例获随访6～24个月，排尿通畅;15例获长期追踪随访4～5年，排尿满意。6例术前阳萎者未见恢复，未见术后阳萎者。

　　3 讨论

　　尿道拖入术因术后环状瘢痕挛缩再次引起狭窄的机会减少。该术式因不需游离后尿道近端，操作比较简单，且利于术后尿道扩张。我们认为下列情况应采用尿道拖入术：(1)后尿道狭窄或闭锁长度3～5 cm，位置较高，切除后尿道缺损较长，难以行尿道端端吻合者;(2)后尿道狭窄2 cm以上，合并会阴或阴囊尿瘘、膀胱结石者，采用该术式可同时处理合并症;(3)严重骨盆骨折，骨盆变形，虽狭窄段较短，但曾经多次手术处理尿道，瘢痕组织较多，局部条件不允许吻合者。

　　尿道拖入术的重点及难点在于拖入尿道的牵引固定。以往术式将远端尿道固定于 Foley管上，再将 Foley管固定于腹壁[1]，也有报道直接将远端尿道牵引线固定于腹壁上[2]，但由于腹壁随呼吸运动及体位而改变，牵引力不恒定，而Foley管柔软易弯，固定效果不确切，易影响远端尿道套入的深度而影响手术效果。本改良术式将远端尿道经可吸收线牵引并缝合固定于尿道内口及前列腺实质上，因尿道内口位置固定，与尿道拖入端距离近，牵引方向垂直，且为体内牵引，不受体位、呼吸及活动所影响，故牵引效果稳定确切。

　　手术操作时应注意以下几点：(1)切除尿道两断端之间的纤维疤痕组织，直到显露出正常的前列腺，注意多保留远端尿道海绵体组织，以防止拖入困难或术后阴茎勃起受到影响;(2)充分游离远端尿道，保证尿道拖入后无张力，血运良好;(3)应用尿道探子经膀胱由尿道内口向远端探查，以判断近端尿道的正常路径，以免误入假道，为防止损伤直肠，必要时可令助手将食指放入直肠作为引导操作;(4)不要求将远端尿道拉入膀胱内或直视下从膀胱内显露远端尿道黏膜，仅将牵引线引导入膀胱后对位缝合固定，适度打紧牵引线，使远端尿道拖入近端尿道0.5～1.0 cm即可，拖入过多形成活瓣，拖入过少两断端间易再次形成瘢痕组织，均导致排尿障碍;(5)固定缝合于尿道内口时，应注意须有足够的进针深度，方可保证牵引效果，但尿道内口6点处勿缝合过深伤及精阜;(6)术中应严密止血，会阴部放置引流，以防术后渗血，血肿机化导致再次狭窄。

　　改良后的尿道拖入术操作简便，因为是尿道黏膜之间直接对合，愈合后瘢痕形成率低，组织弹性好，减低疤痕组织再次发生挛缩的风险，故远期疗效稳定。且可同时处理多种合并症，是治疗复发性后尿道狭窄或闭锁较为理想的手术方法。