高血压脑出血手术策略

作者：吴保浒　　作者单位：宿州市立医院神经外科

　　【摘要】 目的 分析高血压脑出血外科手术治疗的方法及疗效。方法 对45例高血压脑出血患者分别采用大骨瓣(去骨瓣)和小骨窗开颅，术后随访6个月，对其临床资料进行回顾性分析。结果 治疗效果用ADL 分级评价，23例大骨瓣开颅患者预后良好8例，预后不良10例，死亡5例。22例小骨窗开颅患者预后良好13例，预后不良6例，死亡3例。结论 对高血压脑出血患者选择合适的手术时机和手术方式是提高患者术后生存质量，降低致残率和病死率的关键。
　　【关键词】 高血压脑出血;外科治疗;疗效

　　Operative strategy for hypertensive intracerebral hemorrhage Wu Baohu Department of Neurosurgery, The municipal hospital, SuZhou,234000

　　[Abstract] ob[x]jective To analyse surgical treatment for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Clinical data of 45 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated with the big flap of bone and the small flap of bone, were retrospectively analyzed.Results ADL was used to evaluate their efficacy. 23 cases were operated with the big flap of bone ,favorable prognosis was observed in 8 cases ,poor prognosis was observed in 10 cases, and the other 5 cases, dead. 22 cases were operated with the small flap of bone ,favorable prognosis was observed in 13 cases ,poor prognosis was observed in 6 cases, and the other 3 cases, dead.Conclusion Choosing right operating methods as well as operating opportunity is very important to improve the survival quality of patients and to decrease the disability rate and the death rate.

　　[Key words] Hypertension cerebral hemorrhage;Surgical treatment; Efficacy

　　高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种常见的脑血管疾病,致残率和病死率极高。HICH是原发性高血压严重的并发症之一,也是高血压患者主要死亡原因。内科保守治疗HICH经大量临床证实具有一定的局限性,而手术治疗清除血肿可以明显降低病死率及致残率。现对我院自2006年1月至2009 年1月手术治疗的45例的高血压脑出血患者的临床资料总结分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组45例,男性28例,女性17例，年龄40～69岁,平均56岁;所有病例均有原发性高血压病史,并除外血管畸形、动脉瘤及血液系统疾病出血;手术时间3 h～2 d 。其中有1例小骨窗开颅病例因术后血肿复发增大明显予再次行大骨瓣手术。
　　1.2 临床表现

　　45例患者中在劳累、情绪激动及酒后发病34例,安静及睡眠状态下发病11例。按GCS 评分：9～13 分13例,6～8 分21例,3～5 分11例。其中双侧瞳孔放大6例,单侧瞳孔放大13例,不同程度偏瘫39例,中枢性高热3例,合并上消化道出血2例，大小便失禁35例，术前血压145～260/ 95～140 mmHg。
　　1.3 出血情况

　　所有患者均经CT 检查确诊，基底核区出血34例,丘脑出血4例,颞顶枕叶出血6例,小脑出血1例,血肿破入脑室者17例。按多田公式计算出血量, 30～40 ml 12例,40～60 ml 23例,60～90 ml 7例,90 ml以上2例，1例小脑出血20 ml左右。
　　1.4 方法

　　术前予积极地脱水降颅压，45例患者中发病6 h内手术者16例,7～48 h手术者25例,超过48 h手术者4 例。手术方法分两种：①小骨窗开颅血肿清除：根据血肿在头皮上投影位置,以血肿量大的层面为中心,作5～6 cm 的直切口,牵开器牵开,钻孔,扩大成4 cm×4 cm 的骨窗，“十”字形剪开硬膜,避开重要功能区,电凝脑皮质脑回,根据CT片所示血肿的深度和角度,用脑穿针穿刺血肿,待抽出陈旧性不凝血液后,拔出脑穿针,用脑压板沿穿刺针道分开脑组织,直达血肿腔,适度控制吸引器力量吸除陈旧血液和血凝块,如有明显出血用双极电凝止血,小的渗血使用明胶海绵压迫并覆盖脑棉，数分钟后即可止住。反复冲洗血肿腔，无明显渗血后，血肿腔内放置引流管并外接引流袋。②大骨瓣开颅血肿清除：根据血肿范围做马蹄形或弧形切口，大骨瓣开颅，避开重要皮层功能区切开皮层，向深部分离进入血肿腔，清除血肿，活动性出血使用双极电凝止血，小的渗血予明胶海绵压迫数分钟即可。如术前已有脑疝、中线结构移位明显、术中脑组织膨出时行切除颞极或额极内减压。扩大缝合硬脑膜[1]，去除骨瓣减压，逐层缝合头皮。本组45例患者，经大骨瓣去骨瓣减压手术24例(其中1例小骨窗开颅病例因术后血肿复发增大明显予再次行大骨瓣手术)，小骨窗开颅22例，术后常规脱水降颅压、降血压及行气管切开保持呼吸道通畅等治疗，并密切观察神志、瞳孔、意识情况及生命体征变化，严密随访水、电解质、酸碱平衡等内循环指标。
　　2 结果

　　术后1周复查头颅CT示：血肿清除> 90%者32例，<90%及>50%者9例，<50%者4例。见附图a、b示例。24例经大骨瓣开颅去骨瓣减压患者术后存活18例，死亡5例(包括1例小骨窗开颅术后血肿增大再次行大骨瓣开颅患者);术后随访6个月，按照ADL (日常生活能力)分级[2]：Ⅰ级(完全恢复日常生活)2例, Ⅱ级(部分恢复或可独立生活) 6例, Ⅲ级(靠别人帮助、扶拐可行走) 8例, Ⅳ级(卧床但保持清醒意识)1例, Ⅴ级(植物状态)1例。22例经小骨窗开颅患者术后存活19例，死亡3例;术后随访6个月，按照ADL分级: Ⅰ级7例, Ⅱ级6例, Ⅲ级5例, Ⅳ级1例, Ⅴ级0例。
　　3 讨论

　　HICH非手术治疗病死率为50%～60%[3],约半数患者死于发病后2 d内。手术目的则是清除血肿,降低颅内压,减少脑的二次损伤,使受压的神经细胞有恢复的可能,防止和减轻出血后产生的一系列继发性病理变化。所以，适时采取手术治疗是减少病死率、提高生存率、降低致残率的关键措施。影响高血压脑出血手术近期预后的主要因素包括术前GCS 评分、有无瞳孔异常、出血部位、血肿量、中线结构移位情况、手术时机及手术方式等。
　　3.1 手术方式

　　手术方式的选择目前尚无统一标准，可根据患者的身体状况、病情分级、进展速度、出血部位及出血量来综合考虑,任何硬性标准或单一指标都是不恰当的[4]。本组手术治疗的45例患者分别采用了大骨瓣开颅(去骨瓣减压)和小骨窗开颅，总结如下：①大骨瓣开颅血肿清除合并去骨瓣减压术是治疗高血压脑出血的经典术式，主要适用于身体情况良好、病情进展快、出血迅速、血肿量大( >60 ml)、意识情况差、中线结构移位明显( >10 mm)或已有脑疝者。其优点能在直视下清除血肿、止血容易、减压充分，同时术中若遇其他病变(AVM 等)，可一并处理。但此手术创伤大,手术时间长,出血多,术后脑水肿反应重,恢复缓慢。要求术中操作轻柔，吸力大小合适,首先由血肿中心清除血肿，待血肿缩小后再逐步探查血肿腔周围，避免过度牵拉脑组织造成新的损伤，止血应准确，不能盲目电凝血肿腔壁,损伤临近重要脑组织结构及正常穿支血管,加重脑损伤。本组经大骨瓣开颅患者24例，死亡5例，且术后致残率较小骨窗开颅术的高，主要因为行此手术患者术前症状重。②小骨窗开颅血肿清除术由传统开颅手术基础上改进[5]，主要适用于年龄较大、一般状况差、病情进展缓慢、意识障碍程度较轻、出血量在30～60 ml、中线结构移位不明显或无脑疝者。其优点是手术简单、能迅速有效清除血肿、创伤小、手术时间短、对正常脑组织损伤轻、对重要器官干扰少。但该术式因骨窗小,对于出血量大或深部血肿,难以清除,同时止血困难,盲目止血容易损伤临近重要血管导致术后病情加重。所以要求清除血肿时吸引力要小、避免吸引器接触脑组织,难以吸除的血凝块多与责任血管关系密切,不可强行清除,防止出血，术后可采用尿激酶溶血[6]。
　　3.2 手术时机

　　目前，在HICH手术时机上存在两种观点，一种提倡超早期手术(6 h 之内)[7～9]，他们认为高血压脑出血除血肿本身压迫脑实质造成损伤外,还由于脑水肿、脑缺血继而脑变性坏死，以及血肿在分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体等[10]，引起一系列继发性脑损害，早期手术可大限度地防止以上情况的发生。另一种则提倡延期手术(6 h 以后)[11]，认为6 h以后手术术中出血机率减小，止血方便，术后再出血(血肿复发)概率大大降低。我们总结本组45例手术后认为，当患者血肿量较大,病情进展迅速,颅内压急性增高,已出现脑疝症状，早期手术具有抢救性质,可以降低病死率及致残率;但是,对于一般状况比较稳定,病情发展相对缓慢,出血量不是很大的患者，则可密切观察病情后再选择合适的手术方式清除血肿。
　　总之，对于高血压脑出血手术治疗方案，一定要根据患者的个体不同情况进行综合考虑，以便选择佳手术时机及手术方式[12]。
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