经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石100例临床分析

　　作者：叶霆宇,张杰,胡阳军,龚仕旁,汪正才　　作者单位：湖北崇阳，崇阳县人民医院

　　【摘要】 目的探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法对本院100例输尿管结石患者行钬激光碎石术，临床观察和随访患者术后恢复情况及治愈率，并对术中及术后并发症及手术失败原因进行分析。结果100例行钬激光碎石术的患者，87例手术成功，6例因输尿管下段狭窄入镜困难而改用其他治疗方法，7例因结石滑入肾盂行体外冲击波碎石术。术后随访手术成功患者无结石残留，肾积水减轻，术中及术后未出现严重并发症。结论经输尿管镜钬激光碎石术对治疗输尿管中下段结石是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。
　　【关键词】 钬激光;输尿管结石;碎石术
　　Clinical analysis of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the teratment of ureteral calculi

　　YE Ting-yu,ZHANG Jie,HU Yang-jun,et al. Chongyang People's Hospital, Chongyang 437500,China

　　[Abstract]ob[x]jectiveTo inverstigate the therapeutic effect and technical of holmium laser lithotripsy on the ureteroscopic treatment of ureteral calculi. MethodsWe inverstigated the clinical material on ureteroscopic holmium laser lithotripsy tretment of 100 cases with ureteral calculi. We observed clinically and followed up the cause of leading to operational failure.ResultsIn 100 cases,the numbers of successful cases are 87,6 cases were transferred other therapeutic methods because of stegnosis of inferior ureter,7 cases were transferred ewsl for the calculus sliding to pelvis. Following up the successful cases,we found that no stone remain,nephrohydrosis lessoned and no severe complication occurred.ConclusionUreteroscopic holmium laser lithotripsy treat middle and inferior ureteral calculi can be a safe and effective method and deserve using spreadly.

　　[Key words]holminm laser; ureteral calculi; lithotripsy

　　随着医学科级的不断进步和发展，微创手术的应用越来越广泛，腔镜治疗输尿管结石在国内外日渐普及，输尿管镜碎石术包括超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和激光碎石术等。2009年5月—2012年3月间，笔者采用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者100例，治疗效果满意，现将临床经验报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料本院2009年5月—2012年3月应用钬激光治疗100例输尿管结石患者，男58例，女42例;年龄22～75岁，平均44岁;病程3天~5年，平均9个月;左侧结石58例，右侧35例，双侧7例;单侧输尿管下段结石60例，中段结石21例，上段结石12例;结石直径为0.7～1.8cm，平均1.2cm;合并输尿管息肉15例，合并尿道狭窄2例。所有患者均存在轻到中度肾积水。所有患者术前均行双肾B超及IVP检查确诊。
　　1.2手术方法98例患者采用连硬外麻醉，2例高龄患者因脊柱变形采用全身麻醉。体位采用截石位。本院应用Stoze输尿管硬镜、钬激光碎石机(科医人公司生产)。患者麻醉后，先置入一次性导尿管，直视下将输尿管镜置入膀胱，寻找到患侧输尿管口，经输尿管镜插入3F输尿管导管，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入患侧输尿管。向上推进输尿管镜至结石下方，置入激光光纤，粉碎结石为0.1~0.2cm。合并息肉者同时以钬激光治疗。碎石完成后，继续进镜直达肾盂，检查可视范围内有无结石残留或其他病变。8例结石较小、手术时间短的患者术后留置5F输尿管导管，余常规留置双J管。术后常规留置foley氏气囊导尿管。术后恢复顺利导尿管可于3~5天拔除，双J管常规术后1个月拔除。
　　2结果

　　87例患者手术一次性碎石成功，成功率87%，手术时间30～75mim，平均45min。6例因输尿管下段入镜困难改用后腹腔镜切开取石术，7例因结石在钬激光击打过程中滑入肾盂而行终止手术，术后行体外冲击波碎石术。2例尿道狭窄患者1例行尿道扩张术，1例先行尿道狭窄内切开术后钬激光碎石成功。本组15例结石合并息肉者均用钬激光汽化切除息肉后碎石成功。术后住院时间为2~5天，平均3天，术后1个月行双肾B超复查，均未发现结石残留。
　　3讨论

　　输尿管结石是泌尿外科的常见多发病，在我国中部及南方发病率尤高[1]。根据结石的部位及大小不同，治疗方法也不一样。一般来说，直径0.8cm的结石需要经手术治疗[2]。随着外科微创技术的日新月异，腔镜手术已逐步取代了部分开放手术方式。激光治疗结石在国内越来越普及[3，4]。Ho:YAG激光器是目前众多外科手术用激光器中新的一种，为脉冲式激光器，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长2100nm，可通过软光纤传送。光纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。钬激光的脉冲方式可以在瞬间产生上千瓦峰值功率，当其照射组织时可以瞬间高温，引起被照射组织局部迅速变化(如刀割、气化)，而其脉冲时间短(脉宽仅为250us)，热传导范围高度局限，穿透深度不超过0.5mm[5，6]。由于钬激光在治疗结石方面的优势，本院对100例输尿管结石患者应用经输尿管镜行钬激光碎石术，临床疗效令人满意。本组100例输尿管结石患者，治疗成功率达87%，本院认为钬激光碎石有以下特点：(1)钬激光粉碎结石速度快、击打效率高，对各种成分的结石都有效，手术时间短，且缩短了排石时间。本组平均手术时间为45min，术后1个月结石基本排尽。(2)钬激光同时具有精确切割和气化软组织的能力，而且可凝固止血，在碎石过程中可同时切除息肉或切开输尿管狭段，提高碎石的成功率。 本组12例输尿管上段结石患者，7例因结石在钬激光击打过程中滑入肾盂行而终止手术，术后改行体外冲击波碎石术。笔者的经验为：(1)碎石过程中水泵要保持低压，既可避免结石移位，又能减少术后暂时性肾功能不全的发生率;(2)钬激光碎石能量控制在1.0J/10HZ以内，如能量过大，结石容易上移位;(3)粉碎结石时尽可能从结石一侧边缘开始，并将钬激光光纤轻轻压住结石，从结石远端开始，逐渐将结石粉碎。经输尿管碎石在过程中会出现不同程度的输尿管损伤、水肿、出血、损伤甚至穿孔，妨碍结石排除，引起感染。因此术后应常规留置双J管，手术时间较短可留置输尿管导管。输尿管镜操作的熟练程度和手术并发症的发生有密切的关系，所以提高输尿管镜的操作熟练度，可以明显减少并发症。钬激光碎石技术具有安全、高效、对组织损伤小、患者恢复快的特点，常见的并发症包括血尿、腰痛、急性肾功能不全等，经对症治疗后多可缓解。本组经碎石成功的患者，未出现严重的并发症。简而言之，经输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管中下段结石的手术方法，并发症少，值得临床推广应用，但需操作者具备熟练的手术技巧。
　　【参考文献】
　　1谢广静，陈光，沈思，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石536例报告.中华腔镜泌尿外科杂志，2008，2(2)：33-35.

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　　3孙颖浩，王芝芳，王林辉,等.钬激光治疗泌尿结石(附155例报道).中华泌尿外科杂志，2001，22(11):691-693.

　　4周琦，周祥福.输尿管结石大小、位置、成分等对输尿管镜钬激光碎石术疗效的影响.中华腔镜泌尿外科杂志,2008，1(2)：122-124.

　　5 Vejdani K,Eisner BH,Pengune W,et al.Effect of laser insult on devices used to prevent stong retropulsion during ureteroscopic lithotripsy.Jendourol,2009,23(2):249-251.

　　6 Cansino JR,Hidalgo L,Cabrera PM.Treatment of urinafy stones with laser in special conditions.Arch Esp Urol,2008,61(9):1111-1114.