老年肺间质纤维化合并肺气肿病例26例临床分析

作者：王立,曹萌,李天志,王立万,刘长庭　　作者单位：解放军总医院南楼呼吸科一病区，北京 100853

　　【摘要】目的总结肺间质纤维化合并肺气肿在老年患者中的临床特点及临床意义。方法 分析5年来我院确诊肺间质纤维化合并肺气肿的26例>75岁患者的病史、症状、血气分析、肺功能、HRCT等的结果。结果肺气肿合并肺间质纤维化患者多具有较长的吸烟史，胸部高分辨CT(HRCT)多数以肺气肿为先发表现，临床表现上兼有肺气肿和肺间质纤维化两方面的特点。结论 尽管肺气肿合并肺间质纤维化是两种不同的疾病，但是在老年患者中并存的现象并不少见，具有独特的临床表现，HRCT能为临床提供重要的诊断依据。
　　【关键词】 老年;肺气肿;肺间质纤维化

　　肺气肿和肺间质纤维化是老年患者中发病率较高的两类疾病，其在病史、临床症状、血气分析、肺功能、CT表现等方面均有明显差异，过去认为二者不能并存。1990年Wiggins等报道了在隐源性机化性肺炎合并肺气肿的病例中，存在双下肺纤维化合并双上肺肺气肿。此后越来越多文献报道，肺间质纤维化合并肺气肿(CPFE)可以被认为是一类独立的疾病〔1～3〕。因为肺气肿和肺间质纤维化发病率均与患者年龄相关，本文旨在探讨老年CPFE的临床特点及意义。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象及研究方法
　　26例均为我院干部病房2004年1月至2010年1月期间住院病例;男25例，女1例;年龄75～87岁，平均年龄77.9岁。其中4例有陈旧性结核病史，1例临床诊断肺癌，1例曾发生过自发性气胸，21例明确诊断慢性阻塞性肺病。所有病例均缺乏肺间质纤维化方面的病理诊断。所有病例均为每1～2年随访1次。分析患者病史、临床症状、体征、X线胸片、HRCT、肺功能和血气等方面的结果。
　　1.2 诊断标准

　　参考文献研究方法〔4，5〕，筛选出CPFE患者。
　　2 结 果
　　2.1 病史

　　有症状的发病平均年龄为52.4岁，确诊肺间质纤维化的平均年龄为72.4岁。23例以慢性支气管炎、肺气肿为诊断，急性加重的平均次数为1.3次/年，平均住院时间2.3个月/年。24例有吸烟史，吸烟指数300～600，平均420。
　　2.2 临床表现

　　以慢性咳嗽咳痰为主要表现16例，以活动性气短为主要表现11例，二者兼有10例，无明显临床症状者1例。其中3例有明显消瘦，1例痰中带血。14例(53.8%)杵状指，22例(84.6%)Velcro啰音，3例(11.5%)肺下界下移，9例(34.6%)桶状胸并肋间隙增宽。
　　2.3 影像学表现
　　肺气肿表现：所有病例均有小叶性肺气肿表现，其中小叶中心性肺气肿22例，有肺大疱表现者13例。肺间质纤维化表现：局部间质性改变、磨玻璃影表现者5例，网格状改变者15例，蜂窝肺伴有牵拉性扩张表现者6例。从随访观察看，26例患者的肺气肿表现均早于肺纤维化特征性表现。
　　2.4 肺功能
　　表现为阻塞性通气功能障碍者24例，其中轻度8例，中度16例，FEV1%平均值66%;限制性通气功能障碍5例，均表现为轻度限制性通气功能障碍。所有患者均存在中到重度弥散障碍。DLco 30%～48%，平均值为36%。从随访观察看，几乎所有患者在确诊肺间质纤维化时，肺功能即表现为不同程度阻塞性通气障碍，而限制性/弥散性障碍出现较晚。
　　2.5 血气分析
　　非急性加重期，19例存在低氧血症，其中6例合并PaCO2增高。
　　2.6 肺动脉压

　　心脏超声可见19例合并肺动脉高压，估测肺动脉压在40～77 mmHg,平均48 mmHg。
　　3 讨 论
　　肺气肿是COPD在组织病理方面的表现，指终末细支气管远端发生持久性异常的气腔扩大，肺泡壁破坏而无明显纤维化，即在诊断肺气肿时必须排除肺间质纤维化。但COPD与IPF均为好发于中老年人的肺部疾病，近年来国内外学者证实COPD可以合并肺间质纤维化。尽管COPD与IPF临床表现不尽相同，但CPFE 可以发生于同一组病人之中，说明两者很可能具有类似的机制，甚至存在因果关系，这在老年患者，特别是具有足够长COPD病史的人群中，表现相对突出。本研究的患者年龄层次大于既往的国内研究，研究对象医疗条件相对较好，能够早期诊断COPD、肺间质纤维化，并且有经济条件定期检查胸部CT，这些特点均对于更好地认识CPFE有很大帮助。
　　季蓉等〔5〕曾报告了11例肺气肿合并肺间质纤维化病例，其中5例以慢性支气管炎肺气肿为疾病，6例以肺间质纤维化为疾病。本文得到的结论与之略有差别。笔者发现，在多数老年病例中，几乎全部以COPD为疾病。这当然与临床工作者对于两类疾病的认识水平有关。但在CPFE患者的影像学、血气分析、肺功能检查等随诊观察中，COPD表现普遍早于特发性肺间质纤维化表现发生。CPFE同时包括COPD和肺间质纤维化的临床特点，这也是CPFE被发现的主要依据。长久以来，二者被认为可能是并存的关系。但笔者观察发现，老年患者中，COPD的表现实际早于肺间质纤维化表现，这可能与肺间质纤维化的病理基础有关。大部分人认为反复发生的气道慢性炎症及免疫复合物在肺间质的沉积是产生肺间质纤维化的主要原因;也有人认为肺间质纤维化可能是机体对炎症的一种修复反应，而COPD作为一种多种炎性介质参与的慢性炎症反应，无疑对肺间质纤维化的形成创造了条件，但是更深一步的机制尚有争论〔6〕。
　　诊断CPFE有赖于多种检查手段长期随访，尤其是胸部CT检查。在本研究中，CPFE患者的临床表现具有明显的差异性，如多数病例临床症状和体征并不相同，甚至缺如;临床上考虑肺间质纤维化，但CT显示肺体积并不缩小，或者虽然临床上符合肺气肿，但CT显示肺容积不增加或下降，同时存在磨玻璃，网格状阴影及蜂窝肺;又如，肺功能测定结果多数不表现为典型的阻塞型或限制型通气功能障碍，仅表现为不同程度的弥散功能障碍等。所以，明确CPFE的存在需要依靠大量临床检查及长期随访，尤其是HRCT、血气分析和肺功能检查。对于同时具备肺气肿、肺间质纤维化影像学特点，伴有低氧血症，肺功能呈现中到重度的弥散功能障碍，伴有肺动脉高压者，排除造成上述情况的其他疾病，基本上可确定为CPFE。而在上述检查中，肺CT是其中的关键部分，血气分析及肺功能检查可与影像学检查相互印证。本研究中几乎所有病例均有不同程度的吸烟史，平均吸烟指数为420。有作者〔7〕认为烟雾本身可以趋化中性粒细胞进入肺内，增加弹性酶活性，一方面导致肺气肿，同时也可引起肺间质纤维化。尽管目前对于肺气肿合并肺间质纤维化发生机制认识还不够深入,但吸烟无疑是一大诱因;且其他可能的风险因素也已经明确，如接触农药化合物等。因此，避免接触此类诱因，对于延缓CPFE发展具有重要意义。
　　【参考文献】
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