冠心病患者猝死的护理体会

　 　作者：吴琼　　作者单位：湖南省岳阳市人民医院老干科,414000

　　【摘要】对造成9例冠心病患者猝死的相关因素进行分析讨论，主要原因为肥胖、吸烟、酗酒|及过度劳累、情绪变化、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘等。针对诱因提出相应的护理措施：(1)积极开展卫生宣传教育;(2)定期体检;(3)重视先兆症状;(4)避免诱因;(5)急救知识;(6)心理护理。
　　【关键词】冠心病,猝死,相关因素,急救措施

　　冠心病系指冠状动脉粥样硬化,使血管狭窄、阻塞,导致心肌缺血缺氧,甚至坏死引起的心脏病。因原发性心脏骤停而死亡,为冠心病猝死。根据流行病学调查：冠心病发病近来有增加趋势，发病年龄日趋年轻化，随着诊疗技术和护理水平提高，冠心病猝死已明显降低，努力恢复和提高存活者的生活质量显得更加重要。由于冠心病猝死与过度劳累、情绪变化、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘等，诸多因素有关,因此应对冠心病患者加强健康教育，提高患者对疾病防治水平和自我保健能力，改变不良行为，控制疾病，预防复发，提高患者生活质量，减少死亡率。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我科于2008年1月—2011年1月收治冠心病患者240例，其中男180例，女60例;年龄为40～85岁，平均年龄63.5岁;其中猝死达9例。
　　1.2 方法 采用回顾性调查方法，对本科240例冠心病患者的病例资料进行分析，统计发生冠心病的原因以及冠心病猝死的原因，并提出预见性护理措施。
　　2 结果

　　冠心病发生原因以高脂血症多见，占80.2%，其次高血压占70.3%。引起冠心病猝死的因素中，以便秘多，其次暴饮暴食。在冠心病患者入院后，全面收集资料，评估患者情况，了解患者饮食、睡眠、大小便情况及心理反应，对疾病了解程度，评估诱发冠心病的危险因素、不良健康行为等，并根据病人情况，制定健康教育计划，让患者了解引起冠心病猝死的原因，积极掌握有关知识，提高自我防护技能。
　　3 护理对策

　　3.1 积极开展健康教育
　　3.1.1 按医嘱服药，随身携带硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，注意药物的服用和保存方法，定期门诊复查。
　　3.1.2 养成良好的生活方式，生活规律，作息定时，保证充足的睡眠，勿熬夜，注意保暖，适时增减衣服，放松身心，安排充足的休闲生活，保持良好心态，适当锻炼身体，平时好的活动是散步、上下楼梯、打太极拳、做缓和的健身操等。现在提倡参加有氧运动，做到“3、5、7”。“3”指每天步行3公里，时间30分钟，“5”指每周步行5次，“7”指活动时每分钟脉搏率：170减去年龄。
　　3.1.3 保持大便通畅。老年人由于肠蠕动缓慢，血液粘稠度高，容易产生便秘，因此要多饮开水，每日饮水量2000ml;多食新鲜蔬菜水果，如香蕉、梨等，排便时勿用力，以免加重心脏负担，必要时可使用开塞露及口服缓泄药。
　　3.1.4 识别疼痛。心绞痛特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时。心绞痛发作时，立即停止活动并休息，保持安静，及时使用硝酸甘油制剂，如片剂舌下含服，喷雾剂舌底喷1～2下，贴剂粘贴在心前区。如果自行用药后，疼痛持续15分钟以上不能缓解，应警惕心肌梗死的发生，及时请求协助救护，以免耽误病情，造成严重后果。
　　3.1.5 戒烟 有资料显示吸烟者比不吸烟者心脏病发作提前19年，每天吸3～5支烟者冠心病危险性会增加3倍。因此应积极大力宣传吸烟的危害性，建议人们放弃吸烟或减少被动吸烟。
　　3.2 定期体检，遵医用药行为
　　年龄在40岁左右，定期到医院体检，监测血糖、血压、血脂及24小时动态心电图让病人了解高血压、高脂血症的危害，了解高血压的诊断标准。指导患者在家中监测血压，如果有异常跟踪复查，确实有异常，必须遵医用药，若在用药过程中出现不良反应及时到医院就诊。
　　3.3 重视先兆症状 冠心病临床常见为心绞痛型和心肌梗死型。心绞痛是冠状动脉供给血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征，其特点为胸骨后压榨性疼痛感觉，可放射至心前区和左上肢持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。心肌梗死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，心肌严重而持久缺血至心肌坏死，主要表现为持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心呕吐，大汗，烦躁不安，含服硝酸甘油无效，严重发生心律失常，休克或心力衰竭，危及生命。
　　3.4 避免诱因 当患者出现心绞痛时，积极了解引起本病诱因，总结预防发作的方法。如避免过度劳累，情绪过分激动或悲伤，寒冷刺激、暴饮暴食、保持大便通畅，戒烟，保持心情平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格。
　　糖尿病服用降血糖的药物，饮食治疗是治疗糖尿病基本的方法，并根据身高、体重和不同病情，科学合理饮食，忌食用含糖的食物，适当运动可控制血糖。鼓励患者多补充粗纤维食物，腹部按摩，养成良好的解大便的习惯，冬天避免寒冷刺激，洗澡水温不宜过高，时间不宜过长，避免久留于过冷或过热的环境中。晚餐不宜过饱，以免引起胃肠道淤血，加重心脏负荷，诱发猝死。
　　3.5 急救知识

　　3.5.1 卧床休息 卧床休息，严禁搬动，不要摇晃患者。用短的时间判断患者有无呼吸和心跳，如没有立刻进行心肺复苏。
　　3.5.2 畅通气道 迅速畅通气道，这是复苏成功的重要步骤。松开患者衣领和裤带，清除口鼻腔异物。头往后仰，确保呼吸道通畅。
　　3.5.3 人工呼吸 迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次约1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。
　　3.5.4 建立人工循环 检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下3～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约100次/min，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15s。
　　3.5.5 吸氧 给予持续中流量氧气吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等症状。
　　3.5.6 严密心电监护 心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息，心电图的表现是识别症状的重要依据，故心电监护及心电图检查对恶性心律失常的识别至关重要。护理人员应认真监护患者心电波形，当出现频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速时应立即通知医生。注意电极片贴放的位置要避开电复律的位置。
　　3.5.7 迅速建立2条静脉通路 该类患者病情发展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效的用药。应保留2路静脉通道，一路静脉输注抗心律失常药物，同时另一路可以静脉输注营养心肌等药物。建立静脉通道时一次性静脉套管针，为使急救药尽快显效，同时考虑到有些患者需行急诊介入手术，为方便医生手术，应左侧上肢静脉(如前臂静脉、头静脉)穿刺和给药，以提高患者抢救成功率。
　　3.5.8 心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理[1]备齐各种抢救用物，是抢救成功的前提。在心室颤动发生后，患者将在4～6min内发生不可逆性脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。因此，恶性心律失常的抢救必须在短时间内控制，准备好各种抢救仪器和药品，将除颤仪、人工呼吸机、吸引装置、氧气装置、气管插管、切开包等所需物品放在适当位置，以防因器械不到位而丧失或延误抢救时机，并预先将导电糊均匀涂在电极板上，发生室颤立即给予非同步电除颤。本科其中1例老年男性患者，持续心前区疼痛4h伴呼吸困难，诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，入抢救室行心电图检查过程中出现心室颤动，呼吸心搏骤停，30s内即给予电击除颤1次，同时胸外按压，气管插管等抢救治疗，除颤4次后转为窦性心律，整个过程用时4min。
　　3.5.9 抗心律失常药物的应用及生命体征的监测 抗心律失常药物的正确合理应用是抢救成功的关键之一。本科204例患者的治疗中，胺碘酮作为抗心律失常的药物，其主要副反应是低血压和心动过缓，预防的方法是减慢给药速度，同时胺碘酮对血管的刺激较大，静脉应用时极易引起化学性静脉炎，好使用中心静脉给药。但由于患者病情变化突然，临床有时候没有进行中心静脉导管留置的条件，在这种情况下，要尽量选择上肢较粗大的静脉给药，选择较细的导管进行留置，避免选择下肢远端静脉[2]。同时在给药时应严格控制滴速，特别是躁动患者，易使针头脱落或输液管打折而中断给药，发生心搏骤停。因此在连续心电监测的同时，应密切观察生命体征的变化及临床表现，15min记录1次患者的意识、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化。严密观察患者有无胸闷和胸痛加重、呼吸困难、血压下降等心源性休克、心力衰竭并发症的发生。
　　3.6 心理护理 冠心病猝死患者发病突然，复苏后一般均有不同程度的紧张、恐慌，甚至濒死感[3]。因此在患者病情平稳时，应允许家属陪护以激励患者的求生欲，并向患者及家属讲述心理因素在疾病治疗过程中的重要性，使患者注意休息，坚持治疗，减轻思想负担。对需安装起搏器或介入手术的患者，应以通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、效果，强调手术的安全性，消除紧张不安情绪，通过及时有效沟通，缓解患者的精神压力，做好家属的思想工作，避免外界刺激，从而取得患者和家属的积极配合。
　　3 小结

　　冠心病猝死患者起病急、病情重、变化快，早期发现、及时有效救治对提高救治成功率具有重要意义。护理人员应掌握精湛的急救护理技术及相关知识和抢救程序，并能熟练使用各种抢救仪器，确保仪器处于良好状态，以便及时有效地实施心肺复苏，降低患者病死率。
　　【参考文献】
　　[1] 陆再英.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，192-228.

　　[2] 侯丽敏，陈婷.胺碘酮静脉应用的不良反应及护理对策.山东医药,2008,48(1)：37.

　　[3] 陈茹.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的护理.护理研究，2008，22(Suppl)：92.