标准大骨瓣开颅术治疗在重型颅脑损伤45例临床分析

　　 作者：曾勇,谢贤林,严崇富 作者单位：四川省罗江县人民医院外科,四川罗江,618500

　　【摘要】 目的 分析标准外伤大骨瓣开颅术(Standard largetrauma craniotomy)治疗额颞部重型颅脑损伤的临床疗效。方法 对45例急性、亚急性硬膜下血肿等重度颅脑损伤患者应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗。结果 按格拉斯哥标准(GcS)对预后进行评估,全组45例中,治愈22例,中残9例,重残5例,死亡9例。术后并发症:迟发性血肿3例,外伤性脑梗塞2例,硬膜下积液2例,皮片坏死1例,减压区脑软化灶2例,颅内感染2例,外伤性癫痫1例。结论 标准外伤大骨瓣开颅术暴露良好、止血，有利于清除血肿、脑疝复位和缓解颅压，是救治颅脑损伤的有效手段。
　　【关键词】 标准外伤大骨瓣开颅术,颅脑损伤

　　Clinical analysis of standard large trauma craniotomy in treatment patients with severe

　　【Abstract】 ob[x]jective:To evaluate the clinical effect of treating patients with severe cranioeerebral injury in frontotemporal by standard large trauma cran-iotomy Methods：Standard large trauma craniotomy was applied to45 patients with acute or subaeute subdural hematoma Results：The outcome of all the patients was evaluated according to glasgow outcome scale(GCS)criteria. 22 of 45 cases were cured.Midrange disability occurred in 9 cases,severe disability in5 and mortality in9.Postoperative complications included tardive haematoma in 3 cases,and traumatic cerebral infarction2,subdural col-lection of fluid 2,skin graft thanatosis 1,cerebromalacia in depressor area 2,intracranial infection 2 and traumaticepilepsy 1. Conclusions： Lateral ventricular meningioma resection using microsurgery is a safe and effective approach.Appropriate operative approach and skilled microsurgical techniques is the key to total resection of severe craniocerebral injury and improving curative effect.

　　【Key words】 Standard largetrauma craniotomy cranioeerebral injury

　　重型颅脑损伤病人的病死率高达36.8%～64.3%[1]。其预后与颅脑损伤的程度、合并伤、手术时机和方式等相关。既往常规的手术方法在暴露病灶和充分减压方面难以达到理想要求,临床效果不佳。我院于2004年9月～2009年 12月采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿45例，取得较好效果。现报告如下：
　　1 临床资料

　　全组45例，男28例，女17例;年龄16～68岁，平均34.6岁，受伤至入院时间1.5～32h，平均为6.5h。致伤原因：车祸伤28例，坠落伤10例，打击伤7例入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分者14例,6～8分者 19例,9～15分者12例。瞳孔双侧散大8例,单侧散大14例,针尖样瞳孔4例。单侧病理征阳性15例,双侧阳性8例,去脑强直4例。所有患者患者均行头颅CT检查，其中32例合并脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折、硬膜外血肿、颅内积气、耳鼻漏，12例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔.。病人均行手术治疗,12 h内手术治疗28例,12～24 h手术治疗12例,3～7 d手术治疗5例。术中弃掉骨瓣41例,余骨瓣均复位,其中颞肌下减压漂浮骨瓣3例。术后病人复查头颅CT新出现颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜外血肿6例,原有挫裂伤灶增大8例,其中二次手术4例。
　　1.1手术方法

　　术前常规脱水、利尿，对GCS<8分者使用呼吸机换气。患者取仰卧位，采用标准外伤大骨瓣开颅切口，切开头皮时静滴20%甘露醇250 mL，①手术切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线至前额部发际下,②采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨窗缘须旁开正中线2～3 cm,钻孔5枚, 形成一个14～15 cm×11～12 cm的骨窗,额部骨膜保留完整剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，(如伤后病情进展迅速,生命体征恶化较快可在颞底钻孔处剪开硬膜小孔,先行放出未凝血而减压)双极电凝止血后，冲洗蛛网膜下腔，减轻或解除小脑幕裂孔疝的症状。对术中清除血肿后脑压下降不明显、脑搏动恢复缓慢者去除大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位。
　　1.2术后处理

　　术后确保气道通畅,注意控制高血糖及纠正水电解质失衡。对脑损伤严重、术前发生误吸、脑疝时间较长、术后昏迷时间估计较长者早期行气管切开,呼吸功能障碍者予以辅助通气。常规抗炎、止血、脱水、预防癫痫，早期应用脑细胞活化剂，监测水电解质平衡，术后3 d置胃管行肠内营养。术后早期复查CT以确定是否有新出血灶或原有血肿增大，同时均给予抗感染、止血、脱水等综合治疗。
　　2 结果

　　全组45例术后均获得3～6个月随访，按格拉斯哥预后评分标准(glasgow outcome scale，GOS)进行评估治愈22例，中残9例，重残5例，死亡9例。术后并发症包括迟发性血肿3例，外伤性脑梗塞2例，硬膜下积液2例，皮片坏死1 例，减压区脑软化灶2例,颅内感染2例，外伤性癫痫3例。死亡原因:中枢神经功能衰竭6例，肺感染致呼吸衰竭2例、全身衰竭1例。
　　3 讨论

　　急性颅脑损伤常合并颅内高压及脑受压,如不积极处理,将发生不可逆转的严重后果。手术治疗是当前的主要方法之一, 传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源[2]，视野狭小，操作不便，不能清除血肿及失活脑组织，减压不充分，影响手术的治疗效果。文献报道[3]及Becker等主张的标准外伤大骨瓣开颅术[4]完全克服了传统开颅法的上述缺点,取得了良好的临床疗效[5]。笔者也认为该术式具有以下优点：①手术野暴露良好，能充分显露损伤的额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除约95%单侧幕上急性颅内血肿[4]。并迅速清除失活脑组织和达到有效的止血。降低了迟发性血肿的发生和再次手术率。②有效降低颅内压：标准外伤大骨瓣暴露范围广：颞叶底面减压充分，从侧方解除了脑干的受压，使侧裂静脉减压更充分，促进血液回流，减轻了术后脑肿胀和脑水肿，术后意识恢复快; 提高了救治率，且安全、迅速、简单。③可充分显露外侧裂池，术中使用温生理盐水冲洗可减轻蛛网膜下腔出血造成的进一步损害。④大骨瓣减压可充分缓解对脑干及下丘脑的压迫,改善循环及呼吸紊乱,减少植物神经功能紊乱所导致的中枢性高热、应激性溃疡等内脏功能的紊乱。⑤由于骨瓣大，减张缝合后，降低了颅内压，能有效改善脑血流和脑组织氧分压。为促进患者的恢复、降低病死率及神经功能废损率打下了良好的基础,并为后期颅骨修补创造了有利条件，因此建议早期行大骨瓣手术。
　　术中应注意以下几点:①体位：患者常规取仰卧位,头向对侧,肩部加垫并抬高胸部约 15°避免扭曲颈静脉以减轻颅内淤血。②形成骨窗范围要尽量将额极、颞极及顶区包括在内、并充分显露前、中颅窝的底部。③术中剪开硬脑膜时要注意其压力，如压力高，可先切一小口，部分缓解颅内压力，发现额、颞极有挫裂伤、脑疝或脑膨出存在,要果断将额极、颞极脑组织切除。④单纯型硬膜下血肿清除后,若术野未发现出血点,应探查出血来源, ⑤脑疝时间较长 ,血肿清除后脑压仍高,脑搏动恢复缓慢者,应行去骨瓣减压及减张缝合：自体组织修补或应用人工修补。尽量保留额顶部分,因后者对病人容貌的影响却较大。⑥ 对存在大片蛛网膜下腔出血者,应撕破蛛网膜后反复冲洗,以减轻脑血管痉挛。⑦减压窗面积越大,骨窗下界越靠近颅底,减压效果越好,越有利于脑疝回复 [6]。因此,强调其下缘应与中颅底平齐。但后缘不宜跨过顶结节,以免仰卧时脑组织失去支撑而使顶叶前部骑压在骨窗后缘造成医源性脑损伤⑧术后必要时留置硬膜下引流,以利血性脑脊液和水肿液排出。
　　危重患者术中可能会出现急性脑肿胀和脑膨出,主要原因为:①脑血管张力自主调节能力丧失,脑血管被动性扩张,形成脑充血、脑肿胀;②手术同侧或对侧术前存在颅内血肿或手术过程中形成新血肿。治疗措施是控制性低血压,并同时给予甘露醇及过度换气;对于其他颅内血肿应该手术清除。术中脑膨出,切忌强行关颅;尽量扩大骨窗,可考虑实施部分额叶或颞叶切除术。脑膨出组织切除是迫不得已的后抉择。
　　标准外伤大骨瓣手术的主要近期并发症是:因“填塞效应”的消失而形成术中再出血 (迟发性血肿)及术后脑室脑脊液向减压窗方向流动,形成间质性脑水肿、脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痈等并发症。其次是创伤大，手术时间长，加重对危重患者生命体征的影响。
　　临床研究提示标准外伤大骨瓣手术的并发症发生率相对较低,我们的观察与文献报道基本一致。术者宜由开颅经验丰富的医生担任,以尽量缩短手术时间。对年龄过大或过小,合并对侧脑挫裂伤,脑内血肿需行双侧手术者,术前已有呼吸、血压等不稳定的患者不宜采用本术式。手术时机标准:(1)广泛额颞顶脑挫裂伤继发严重脑水肿和颅内高压，急性硬膜下血肿患者。(2)保守治疗措施治疗难以控制的颅内高压。
　　综上所述，影响急性颅脑损伤预后的因素很多：术者必须严格掌握手术指征,熟悉标准大骨瓣减压术的操作要领, 暴露良好、止血，有利于清除血肿、脑疝复位和缓解颅压[7]，术后加强病情观察，保持呼吸道通畅，颅内压监测，冬眠亚低温、激素、脱水药应用，积极抗感染，早期应用抗癫痈药物，及时纠正水、电解质、酸碱代谢平衡，神经营养药物应用，预防各种并发症，早期高压氧等综合治疗，是救治急性颅脑损伤降低死亡率,减少并发症的有效手段。
　　【参考文献】
　　[1]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:297.

　　[2]侯洋.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.临床心身疾病杂志2006.1(12)I期：13.

　　[3]向木早.345例颅脑损伤病人治疗体会[J].中国现代医学杂志,2002,12(13):93,95.

　　[4]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

　　[5]江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-40.

　　[6]吕立权,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2002,29.

　　[7]肖军.标准外伤大骨瓣开颅术在急性硬膜下血肿救治中的应用.中国医学工程2009，11(17)Ⅳ期：298.