神经病理性疼痛与抑郁和焦虑精神症状的相关性

        神经病理性疼痛是常见的慢性疼痛,病程长,主要是由神经系统损伤或者功能异常引起的痛觉,是一种难以治愈的慢性状态 [l]。近年来,国外不少报道以及相关临床研究证实,神经病理性疼痛作为一种慢性顽固性疼痛往往伴随着某些心理症状,其中抑郁情绪常见[24]。在我国,虽然意识到慢性疼痛患者可能出现各种异常的心理情绪,但是这一现象并未得到人们的足够重视。因此,本研究通过观察慢性神经病理性疼痛患者抑郁和焦虑症状的发生情况,分析疼痛程度与抑郁和焦虑的相关性;并追踪给予不同镇痛治疗后,疼痛得到缓解时患者精神的改善情况,为综合改善慢性神经病理性疼痛的生活质量提供依据。

        对象与方法

        1.1对象和分组选择⒛11年12月-2012年3月在上海交通大学附属第六人民医院疼痛科门诊因神经病理性疼痛初诊的患者36例。纳入标准:患者年龄≥18岁;神经病理性疼痛史≥3个月;病种包括带状疱疹后遗神经痛postherpetic neuralgia,PHN)、糖尿病性神经痛(painful diabetic,PDN)、肿瘤相关神经痛、脊髓损伤、术后/创伤后神经痛、脑卒中等;既往无精神疾病史;受试前1个月内未服用过抗抑郁、抗焦虑及其他镇静药物;经相关检查已排除器质性病变。根据患者疼痛情况采用三种治疗方法:阿米替林(am⒒hptyhne)治疗组(n=14)，阿米替林25mg夜间口服,以每周25mg递增,大剂量100m酽d;神经阻滞药物治疗组(n=10)，0,1%布比杼因+0O0%曲安奈德+0.OO4%维生素B12注射治疗;阿片类药物治疗组(n=12)，曲马多50mg12h口服或芬太尼透皮贴剂2.5mg/72h外用治疗。同时,选择15名健康志愿者作为对照组,既往均无急性或慢性疼痛史。

        1,2研究方法采用疼痛视觉模拟评分法(vistldalndoguesca1e,ⅤAs)对患者进行疼痛评分;并在调查人员指导下由患者自行填写Zung焦虑自评量表(self-raungan虹etyscale,SAS)[5]不口Zung抑郁自评渲夤雳良(ser~ratingdepressnscaIe,SDS)[6]。神经病理性疼痛患者在治疗前进行次ⅤAS、sAS和SDS评分;要求所有患者复诊,观察并记录不良反应,随访2周和4周后再次进行ⅤAS、SAS和sDS评分。对照组人群自行完成一次SAS和SDS评分。根据评定标准,SAS或SDS评分<50分为正常,≥50分表示有抑郁或焦虑倾向(50分≤SAS或SDS评分<60分为轻微至轻度抑郁或焦虑倾向;60分≤SAS或SDS评分<70分为中~重度抑郁或焦虑倾向;≥70分为重度抑郁或焦虑倾向)。本研究方案获得伦理委员会的批准,并经患者签署书面知情同意书。

        1.3统计学分析采用SPsS14,0软件进行统计学分析,计量资料以瓦±s表示,Ko1mogorov-Sm⒒nov检验数据的分布情况,符合正态分布的数据采用⒌udent’s莎检验,非正态分布的数据采用MallnWhhneyσ检验;率的比较采用x2检验;相关性检验采用回归分析。P<0.“表示差异有统计学意义。

        2结果
 

        2.1一般情况比较病例组男性I6例,女性⒛例;平均年龄为(60.14±14,70)岁。对照组男性7例,女性8例;平均年龄为(57.63±19.12)岁。两组性别构成比和平均年龄比较,差异均无统计学意义(P)0∞)。

        2.2两组VAS、SAS禾口SDS词z分比较病例组治疗后2周和4周的ⅤAS评分显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.“);SAS和sDS评分结果显示,病例组治疗前后的评分均显著高于对照组(P(0.05或P(0,01);治疗后2周和4周的评分均较治疗前明显降低(P(0,01);治疗后4周的评分虽较治疗后2周降低,但差异无统计学意义(P>005)(表1)。

        2.3两组焦虑和情绪抑郁症状发生率比较在36例病例组患者中有⒛例(55.56%)伴随焦虑情绪,28例(77,78%)伴随抑郁情绪,同时伴随焦虑和抑郁情绪的患者共17例(47%);而对照组中未发现伴随有焦虑或者抑郁情绪者,两组焦虑情绪和抑郁情绪发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后2周和4周,患者焦虑和抑郁情绪发生率与治疗前比较均明显降低(P<001)，但是仍高于对照组(P<0.05)(表2)。

        2.4 病例组治疗前后疼痛程度与情绪症状的相关性病例组患者治疗前的疼痛程度与焦虑情绪和抑郁情绪均呈正相关(r=o,667,P(0.01;r=0.751,P(0,01);治疗4周后,患者的焦虑和抑郁情绪均得到了有效缓解,但疼痛程度与焦虑情绪和抑郁情绪仍呈正相关(r=o,452,P(0.“;r=0.366,P<005)。

        2.5 不良反应治疗期问阿米替林治疗组有2例出现嗜睡神经阻滞药物治疗组未发现严重不良反应;阿片类药物治疗组有1例出现口 干,4例出现便秘 、胃肠道反应但对所有不良反应患者均能耐受未作任何特殊处理。

        3讨论
 

        G°rmsen等研究[7]发现，慢性疼痛患者往往伴随失眠、体质量增加、便秘、高血压以及一些精神症状，情绪上的反应是包括情感、认知、动机以及生理多种因素在内的复杂的生理心理过程，患者容易产生明显的认知功能扭曲和无助感[8-10]
 

        神经病理性疼痛与焦虑、抑郁等情绪症状有着密切关系。情绪变化与疼痛共享传导通路、生物通道和神经递质系统，大脑边缘区是机体受到刺激后的情绪调节中心，痛觉传导通路由丘脑后投射到大脑边缘叶和第二感觉区，所以在引起疼痛的同时常伴有情绪反应"Ⅱ l。抑郁的产生亦与丘脑功能密切相关，因此临床上躯体性疼痛和情绪异常同时存在，相互作用。
        此外，有抑郁基础的人群更容易发生神经病理性疼痛。有临床研究 14’15J显示，与没有抑郁基础的患者比较，有抑郁基础的患者更容易出现腰痛、颈肩部疼痛和肌肉疼痛等症状。本研究在筛选患者过程中，通过询问病史，初步排除入选患者以往有精神疾病史，通过以正常健康人群为对照来减少研究过程中结果的偏差。不少研究冖¨先后提到抑郁情绪能够强化疼痛，而抑郁人群的疼痛发生率和疼痛人群的抑郁发生率均高于各自单发的发生率。Gustorf等吣]在研究过程中发现，几乎所有神经病理性疼痛患者均因疼痛产生了不愉快的情感，促进患者记忆起不愉快的事情;反之，这些不愉快的记忆又加重了不愉快的情感，进一步加剧了疼痛的程度。这种恶性循环导致患者躯体上的严重不适和情绪的严重不稳定，使得他们的社会功能、工作能力进一步受损，功能性(活动和活力)受限进一步加重，在就诊时会有更多的疼痛主诉，疼痛程度更重，疼痛时间更长，治疗效果更差。

        三环类抗抑郁药(thcrhcanudepressants,TCAs)是目前治疗神经病理性疼痛的一线药物通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)递质的再摄取，增加突触间隙这两种递质的浓度，降低传入神经对痛觉的传导，增强中枢神经系统内源性疼痛抑制，达到止痛作用 [Ⅱl。在此类药物中常用的是阿米替林，对糖尿病引起的神经痛和带状疱疹后神经痛有确切的疗效c在本研究中发现阿米替林不仅能缓解灼痛感、刺痛及刺激引起的痛觉超敏等症状，同时还具有改善睡眠、稳定情绪、抗焦虑等辅助作用。由于阿米替林的治疗剂量从极低剂量开始逐渐增加，直至大程度缓解疼痛，因此在本研究中未发现口干、便秘、视物模糊等不良反应;也就是说，在达到其抗抑郁程度的治疗剂量时，已经能发挥较好的镇痛疗效，并具有稳定情绪的辅助作用。

        阿片类药物是目前常用于治疗神经病理性疼痛的药物之一。该药治疗神经病理性疼痛作用明显，但是由于需要剂量大，且可以引起`心理和躯体依赖，长期使用可能引起患者和医师的极大顾虑。因此，尽管具有较好的疗效，仍被作为二线药物 [⒔]。

        神经阻滞疗法通过使用局部麻醉药和小剂量激素来阻断神经纤维内冲动的传导，阻断疼痛的“恶性循环 ” ,产生镇痛效果。神经阻滞镇痛的有效性受到多种因素的影响，在本研究中，选用Ⅹ线定位下对患者进行 “ 可视 ” 的神经阻滞治疗，降低因操作技术偏差对镇痛效果的影响。但由于患者的个体差异以及神经阻滞治疗无法像服用药物那样长时间达到稳定而有效的血药浓度，而且作为一种有创性治疗，本身并无镇静作用且增加了患者的心理负担，可能对由疼痛引发的焦虑或抑郁情绪并无很好的改善作用。

        本研究结果显示，慢性神经病理性疼痛的焦虑症状的发生率为5556%,与相关研究 [”]报道的发生率γ2%~574%差距不大c随着使用 TCAs、阿片类药物或者神经阻滞疗法，患者的神经病理性疼痛得到较好缓解，抑郁和焦虑等情绪也得到改善，说明患者的这些心理改变和慢性疼痛有关。本研究尽量从各个层面对神经病理性疼痛和精神症状进行详细地分析,但因样本量较小和随访时间较短,不可避免地在分析上会产生一定程度的偏差,无法预计延长随访时间是否会产生新的问题。对于一个带有很多主观因素的研究而言,通过加大样本量、延长随访时间、使用更为详细的精神评估问卷可能会得出更客观的研究结果。

        综上所述,在临床治疗上对那些伴随着多种或严重焦虑抑郁症状的患者,在给予患者有效的镇痛治疗外,还需要进行心理辅助干预;通过综合治疗,才能改善患者的主观体验和疼痛感受,使其保持健康的心理状态,这对神经病理性疼痛患者的康复和预后尤为重要。

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