急诊内镜联合中药治疗急性重症胆管炎

         急性重症胆管炎是普外科的危重病之一，其病情凶险，极易发生感染性休克及多脏器功能衰竭。其传统治疗方法采取急症手术胆道减压引流治疗，病死率15%~40%。本研究病例采取急诊内镜引流联合中药治疗取得满意效果，现报告如下。

         1资料与方法

         1.1一般资料:2006年9月~2009年1月天津市南开医院微创外科中心收治264例急性重症胆管炎患者，男128例，女136例，年龄38~89岁，平均57岁，胆总管结石218例，胆管狭窄46例。40例胆管结石患者入院后急诊开腹手术，224例急诊内镜治疗，成功219例，成功率97.8%。

         1.2分组及入组标准:急诊内镜治疗成功的219例ACST患者中随机选取100例单纯内镜治疗，119例联合中药治疗。ACST诊断标准依据1983年在重庆召开的全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准：急性胆管炎患者出现休克或有以下两项以上症状：精神症状，脉搏>120次/min，白细胞计数>20×109/L,体温>39.0℃或<36 .0℃，胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高，血培养阳性。两组患者性别、年龄及病情状况无统计学显著差异

         1.3治疗方法： ①急诊内镜术前准备:所有病例一经确诊均急诊内镜治疗，常规检查：血常规、肝肾功能、C -反应蛋白，生命体征监测，抗休克、抗感染、肌内注射度冷丁、654-2、地西泮等治疗。 ②内经治疗方法:遵循“快速操作，减少干扰，建立引流即达目的”的原则。进镜后，首先行十二指肠乳头插管(Endoscopic nasobilary drainaging，ENBD)，建立BD管引流，对插管困难，乳头结石嵌顿者，行乳头括约肌切开(Edoscopic sphincterotomy，EST)后插管。十二指肠乳头插管成功后，先抽出脓性胆汁减压，后注入造影剂明确诊断。如结石≤2枚，直径≤1.2 cm，患者可耐受的可试行EST取石。对胆道狭窄患者，插管困难的，可先行胆道扩展器扩张后插管。BD管需越过结石及狭窄部位。对合并有食管静脉曲张患者可行胆肠内引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)。内镜治疗时间控制在30 mi n之内。 ③中药治疗:对归入中药治疗组的家用中药治疗。ACST临床辨证多属热毒炽盛治以清热解毒、消炎利胆，方以活血清解灵为主加减：主方茵陈、丹参、败酱草、白头翁、大黄、甘草。

         1.4观察指标:监测生命体征、胆汁性状，第1天、第3 天和第5天血常规、肝功能、C反应蛋白。 
         1.5统计学方法:采用SPSS 11.0统计软件包分析，数据经t检验，方差分析及χ2检验。
 

         2结果

         2.1内镜治疗成功率及并发症:224例内镜治疗中成功 219例，成功率97.8%，其中18例取石完成病因治疗。10例出现并发症主要为胰腺炎及出血，并发症发生率4.57%。

         2.2发病不同时间段内镜治疗结果:以腹痛、寒热、黄疸后次出现体温>39.0℃或<36.0℃，伙伴有精神症状为发病时间标准。219例中发病至急诊内镜治疗时间≤12小时者123例，12~24小时60例，>24小时36例。三组患者发病后不同时间段生理指标改变见表1，不同时间段内镜治疗后生理指标恢复时间见表2。

         3讨论

         3.1急诊内镜的治疗价值：ACST以胆道梗阻和胆道感染为基础，胆道压力达到一定程度后，胆汁停止分泌，且出现胆汁反流，细菌、内毒素入血引起炎症因子的级联反应。也有学者认为胆道梗阻后胆道压力增高、植物神经兴奋性增高、血压下降，三者之间可能存在直接联系，提出“急性胆道高压—植物神经活动改变—血压下降 ”理论。可见解除梗阻是治疗ACST的关键。本研究表明，ACST发病不同时间段生理指标改变具有差异性。而早期(12 h内)内镜治疗，解除梗阻，其生理指标恢复与12小时以上治疗患者生理指标恢复有统计显著差异性。相对于传统手术治疗病死率可达20%~40%[1-2]，早期内镜治疗避免急症手术风险[3]有助于提高患者生存率，改善中毒症状，方便快捷，安全有效。

         3.2急诊内镜联合中药的治疗价值：ACST中医辨证，多属热毒炽盛型多见，辅以中药治疗可以促进胆汁分泌、加快黄疸消退、改善肝功能、促进炎性反应恢复[4]。其具体作用：①对细菌的直接抑制、杀灭作用：钟勇等对44例患者T管胆汁细菌培养[5]，阳性率，这些细菌对大多数抗生素耐药，但大黄、茵陈、金钱草等对其有明显抑制作用。②改变胆汁成分、促进胆汁分泌与排泄：大黄、茵陈具有明显的利胆作用，可使胆汁大量分泌，大黄显效早、茵陈显效晚，两者相互作用，减轻黄疸。促进胆汁分泌与排泄同时，也增加胆酸和胆红素的排出量，胆汁成分的改变使细菌生存环境发生变化，不利于细菌生存。③降低内毒素含量，防止菌群移位：严重胆道感染时，肠道菌群失调，肝脏吞噬细胞清除内毒素功能受抑制肠道菌群移位等造成血液中内毒素显著升高。中药具有通里攻下，促进细菌、内毒素排出。抑制细菌繁殖，改善肠黏膜血流灌注，防止菌群移位，控制感染扩散

         4参考文献
         [1]杜云有，王金江，楚海成,等.急性梗阻性化脓性胆管炎58例治疗体会[J].中国中西医结合外科杂志，2004，(10)：384.

         [2]杨志江.重症急性胆管炎48例治疗分析[J].吉林医学,2012,(18).

         [3]Zhang L,Huang RX,Zang ZW,et al.Diagnosis and Therapy of Digestive Tract Disease [M].Zhengzhou: HenanMedicalUni versity PublishingHouse,2010: 265-275.

         [4]徐颖博，崔乃强.中药对胆管结石术后患者引流胆汁成分的影响[J].辽宁中医杂志,2010，37(12):2406. 
 

         [5]钟勇，李功奇，莫开琪,等.胆汁细菌培养及中医药药敏试验在重度胆道感染治疗中的应用[J].中西医结合实用临床急救，1997，4(4)：16.

         [收稿日期：2013-11-26编校：潘宏竹]