产后下肢深静脉血栓形成的预防及护理

          【摘要】 目的 发现产后下肢深静脉血栓形成的高危因素，提出预防和护理措施。 方法对大同市人民医院2012年1月至2014年12月发生的II例产后下肢深静脉血栓患者的临床资 料进行回顾性分析 结果 11例均采用溶栓、中药、抗凝剂及静脉腔内置管治疗，并给予责任制精心护理后，临床症状、体征均消失：结论 产后下肢深静脉血栓的形成与血液高凝状态有关。 高危因素有前置眙盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞：这些妊娠并发症增加了剖宫产 及阴道助产的概率，从而增加了本病的发生率。通过加强孕期保健、降低剖宫产率，可预防本病 的发生，通过产后积极治疗及护理可以预防下肢深静脉血栓并发肺栓塞的发生。 
          【关键词】产后；深静脉血栓；预防；护理 
          产后深静脉血栓形成的发生率呈逐年增长趋势，特别 是并发肺栓塞直接威胁产妇的生命安全，笔者对大同市人民医院2012年1月至2014年12月收治的共29 293名产妇临床资料进行分析，对发生的1 1例产后下肢深静脉血栓形成的患者分析其形成血栓的高危因素，提出了预防和护理措施。 
          对象与方法 
          一、对象 该研究中1 1例患者，年龄22~40岁，其中2例阴道 分娩，均为阴道难产，并且为会阴切开；9例剖宫产，剖官产指征有4例重度子痫前期、1例前置胎盘、1例轻度羊水栓塞、3例胎盘早剥。其中，剖宫产率以2013年高为46.40-/0，同年本病发生5例，发生率也为高。11例患者 症状多为不同程度的下肢肿胀、疼痛及行走活动受限。 方法 1 1例均采用溶栓，中药药物治疗，同时给予抗凝治疗， 有效预防血管再度闭塞，同时肿胀的肢体给予外敷消肿散， 迅速减轻肢体肿胀，2例患者采用静脉腔内置管术，可直 接用药，使药物作用于血栓，经治疗护理后，11例临床症状体征均消失，治疗10 d后所有患者均恢复正常生活。 
          三、预防及护理措施
          1．预防：静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管 内膜损伤和血液高凝状态，被各国学者所。另外骨
盆对静脉压迫等研究也证明下肢静脉血栓患者血浆C蛋白比正常明显降低，导致血液高黏状态，预防必须针对以上三大因素采取有效措施。(1)促进静脉血液回流：下肢静 脉血液的回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防 逆流作用，产妇在产褥期卧床休息增加，失去肌泵作用， 血流缓慢，应采取以下措施：①指导患者定时做主动或被动运动，如足背屈，膝踝关节的伸屈、抬腿等活动，必要 时利用肢体被动装置，改善产后肢体血流淤滞.如循环减压弹力袜，以促进下肢静脉血液回流。阴道自然分娩的产 妇在产后6 - 12 h即可在床上轻微活动，第2天可下地走动， 剖宫产和会阴侧切的产妇可适当延迟活动时间；②保持大 便通畅：有的产妇或家属严守一些陈规陋习，活动少，进 食鸡蛋多，不吃蔬菜水果，极易导致便秘。责任护士要加 强产后宣教；③母婴同室，按需哺乳，多与婴儿交流，保 持心情舒畅。同时适当的活动避免或减少了静脉栓塞的发 生。(2)防止静脉内膜损伤，静脉内膜损伤因素有化学性，机械性及感染性，临床上常见原因是静脉注射有刺激性药物，如高渗液体，某些抗生素药物。该研究有1例剖宫产患者，在大隐静脉处多次反复穿刺输液，术后第4天突感 小腿肌肉疼痛，不能着地，经检查提示下肢静脉血栓形成，立即给予抗凝，扩血管等药物治疗，于第7天症状缓解 因此，在临床护理工作中应提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉处反复穿刺，持续静脉滴注不超过24 h，如局部出现炎症反应，则重建静脉通道。(3)防止血液高凝状态，以往发生过血栓塞性疾病的妇女，妊娠过程中静脉血栓的发生率为400-/0 - 500-/0。因此，对既往有血栓栓塞史，特别 是有易栓倾向的产妇，在孕期及产褥期可给予肝素预防治 疗，肝素一般不会通过胎盘屏障，较安全。在临床护理中，要注意观察患者有无小腿肿痛，行走时加重，以便及时发现， 及早处理。(4)加强产前检查，积极治疗孕期并发症及合 并症，降低剖宫产率和阴道助产率。 
          2．护理：
          (1)-般护理：产后体质虚弱，出汗多，需卧床休息，保持皮肤清洁，抬高患肢，高于心脏水平 20 - 30 cm，膝关节屈伸150，使髋骨静脉呈松驰不受压状态，可缓解静脉牵拉，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，注意肢体保暖，观察患肢皮温、皮色及动脉搏动情况。每日测量并记录不同平面的周径。抗凝、溶栓治疗 期间应暂停母乳喂养，指导产妇每3小时挤奶1次，预防乳涨和乳腺炎的发生。 (2)消肿散外敷的护理：消肿散是 一种外治剂，具有脱水、改变皮肤通透性、消炎利湿、活血化淤的作用，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力， 改善血液循环，达到肢体消肿的目的。在外敷的过程中应 注意：①加强皮肤护理：由于消肿散的脱水作用有明显的 个体差异，因此在外敷过程中，应严密观察浸透时间，浸 透后及时更换，以保证药物的渗透作用，并可避免发生皮 肤湿疹和皮肤压伤；②严密观察肿胀消退情况，注意患肢 皮肤的温度，颜色感觉及肢端动脉搏动情况，每日行患肢 定点周径测量，测量部位为髌骨上缘上15 cm，下缘下10cm以及踝上5 cm;③外敷消肿散应有连续性，不能间断。 (3)抗凝及溶栓治疗的护理：一般下肢静脉血栓形成应用肝素 后改用口服抗凝剂3-6个月的抗凝疗法，现已被确定为下肢静脉血栓形成的标准治疗方案。静脉滴注肝素时间一般为Sd，可减少下肢静脉血栓形成的复发率，注意肝素滴 人速度不能过快，常用溶栓药物是尿激酶，可分为全身溶栓和经导管局部溶栓，用药前了解患者有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝学功能，用药后观察有无出血现象，特别注意有无头痛呕吐、意识障碍等颅内出血迹 象。该研究有1例患者在用药过程中出现阴道恶露增多，色变红，及时检测凝血功能，调整肝素和尿激酶用量，出 血很快停止，溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过 冷或过热，以免部将溶栓导管与微量注射泵连接，根据凝血指标经溶栓导管泵输入溶栓、抗凝药物，导管引出皮肤处 每日用0.05%碘伏消毒，更换无菌敷料，全身性应用抗生素。 防止局部伤口感染和导管菌血症的发生，溶栓导管需保留10 d左右，可以利用超声波或静脉造影观察血栓变化，以 便及时调整溶栓导管位置，使溶栓导管的侧孔始终位于血栓内，提高血栓内药物浓度，导管拔管前日停用抗凝及溶 栓药物，监测活化部分凝血活酶时间( APTT)，经溶栓导 管行深静脉造影，判定血管再通满意后拔管。拔管后穿刺点局部消毒后加压包扎24 h，拔管后仍需继续抗凝治疗。 (5)加强产妇心理护理：责任护士要注意疏导产妇恐惧担心的 心理状态，减轻焦虑，让产妇理解本病发生的原因、治疗 的方法、预后，使之能积极配合治疗，预防并发症的发生。 (6)肺栓塞的观察：肺栓塞是下肢深静脉血栓形成严重的并发症之一。一般在血栓形成l～2周内发生，多发生在久卧开始活动时，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁 止按摩，挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力 的活动，以免血栓脱落导致肺栓塞。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。因此在临床护理中要使用多 参数监护仪，密切监测生命体征及血氧饱和度，观察患者 的病情变化，如一旦发生呼吸困难，胸闷，深吸气时胸痛 等症状，应立即使患者平卧，高浓度氧气吸人，避免深呼吸、 咳嗽和剧烈翻动，并给予抗凝溶栓治疗。 结 果 经积极治疗和责任护士的精心护理，7~ 10 d后所有 患者症状改善，复查超声提示血栓消失，恢复了正常的产 褥期生活，能很好地照顾婴儿，无1例发生肺栓塞，取得 了满意的治疗效果。
讨 论 产后下肢静脉血栓形成的发生与血液高凝状态密切相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达高峰，体内雌三醇的含量可增加到非孕状态时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠晚期体内纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%，于妊娠末期平均达4.5 g/L（非孕 妇女平均为3 g/L）。由于孕期血液处于高凝状态，产后胎 盘剥离面血管内迅速形成血栓，是预防产后出血的另一重 要机制。分娩时的产伤或剖宫产易使血管内膜受损，加 上各种妊娠与分娩并发症，如妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、 羊水栓塞等可进一步促使血栓栓塞性疾病的发生。阴道助产操作或剖宫产手术创伤，以及分娩时脱水及液体补充不 足，使血液浓缩等作为主要诱因，以及高龄、产后活动少均增加了血栓发生的危险。静脉血栓栓塞是产后危及产 妇生命的主要并发症之一，若不及时观察治疗，可导致患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的肺栓塞。 因此要加强产前检查，做好孕期保健，积极预防、治疗妊娠合并症与并发症，降低剖宫产率和阴道助产率。在预防和治疗中，护理工作也起着重要的作用，为了更进一步提高预防和治疗的效果，应加强护理人员对本病的理论认识 和实践能力，落实好责任制护理。
           参考文献 
          [1]陈维洲，许玉韵，吕俊升．心血管病治疗学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2001:142.
          [2] 谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版 社.2013:38.
          [3] 张建枝，产后下肢深静脉血栓(附8例报告)[Jl．浙江临床医学，2009，12:1325-1326.
          (收稿日期：2015-05-07)
          （本文编辑：李井媚）