经皮微创骨水泥成形术治疗骨髓瘤骨病

         【摘要】 目的 总结对多发性骨髓瘤骨病患者采用骨水泥成形术的适应证、方法、疗效和预 后。方法 选择2005年7月至2014年5月北京大学医院收治的经骨水泥成形术治疗的多发 性骨髓瘤骨病患者35例，其中男19例，女16例；年龄49 - 78岁，中位年龄62岁；包括胸椎85个椎体、腰椎34个椎体、骶椎5个椎体，髂骨6处，胸骨3处。每次1 -5处病变，胸椎每个椎体注入骨水泥2 -4 ml，腰椎每个椎体注入骨水泥2-6 ml．骶椎2-4 ml，胸骨3-5 ml， 髂骨2~4 ml。对患者术后第1天、第3天和1个月后的VAS评分进行分析。
         结果 患者在术后疼痛均有不同程度缓解，其中28例由重度疼痛缓解为轻度疼痛，6例由中度疼痛缓解为轻度疼痛，1例由重度疼痛缓解为中度疼痛，无严重手术并发症。术后33例接受化疗，随访3~ 76个月，有1例于术后3个月内死于化疗并发症，5例1年内死于肿瘤并发症，1年生存率65.70-/0，末次随访 中位生存时间29个月。椎体成形术后，无出现脊髓压迫需再次行开放手术者，但有5例因其他椎 体出现病理骨折而再次行椎体成形术，其中有2例因其他椎体骨折行第3次骨水泥成形术。结论 对于有明显椎体破坏伴有疼痛或有病理骨折的脊柱骨髓瘤患者，椎体成形术可以明显缓解疼痛，并预防椎体压缩加重而出现脊髓压迫症状。对于有明显疼痛的非承重部位的胸骨和髂骨翼的病变， 行骨水泥成形术也可明显缓解疼痛，提高患者生活质量。 
         【关键词】多发性骨髓瘤；骨病；骨水泥成形术
         多发性骨髓瘤是主要累及骨骼系统的浆细胞 性肿瘤，易侵犯颅骨、脊柱、胸骨和骨盆，临床 表现为不同程度的骨痛、易导致病理骨折，严重 的可侵犯椎管导致不全或完全性截瘫。骨髓瘤骨 病导致的疼痛严重影响患者的自主活动及生活质量。对有剧烈疼痛但无神经脊髓压迫的椎体病变及病理骨折，采用椎体成形术可迅速缓解疼痛，增加椎体强度和机械性稳定，对非负重部位的病变，骨水泥成形术也可起到明显缓解疼痛的效果[1]o
         对象与方法 
         1．对象：选择2005年7月至2014年5月北京 大学医院骨科收治的经骨水泥成形术治疗的 多发性骨髓瘤骨病患者35例，其中男19例，女 16例，年龄49~78岁，中位年龄62岁。12例 因腰背疼痛就诊发现脊椎骨折，终确诊为多发性骨髓瘤；23例在骨髓瘤治疗过程中或治疗后发 生脊椎骨折或严重骨痛，包括胸椎85个椎体、腰椎34个椎体、骶椎5个椎体，髂骨翼2处，髋臼顶4处，胸骨3处。每次1~5处病变，胸椎每 个椎体注入骨水泥2~4 ml，腰椎每个椎体注入 骨水泥2~ 6ml，骶椎2~4ml，胸骨3~5 ml， 髂骨2~ 4ml。 
         2．方法：手术在C型臂X光机监测下进行，采用局部浸润麻醉，3例联合静脉强化镇痛药，静脉给药帕瑞昔布40 mg成氟比洛芬50 mg。椎体穿刺点在前后位透视椎弓根位置，多数病例采用单 侧穿刺，经椎弓根人路达椎体前1/3后开始注射骨水泥。髂骨穿刺进针点根据部位不同选择不同穿 刺点，髋臼顶病变采用外侧穿刺，髂后病变采用 后路穿刺，髂翼病变采用前外侧穿刺。针尖尽可 能达到椎体前部或髂骨病变深部，胸骨穿刺在胸 骨体中部或病变明显部位斜行穿刺，穿透外层 皮质达髓腔中部。部分病例在注入骨水泥前行抽吸活检或采用活检针穿刺活检后直接通过活检针 注射骨水泥。对患者术后ld、3d、1个月、3个 月的VAS评分进行记录和分析。 
         结 果 患者在术后疼痛均有不同程度缓解，其中28例由重度疼痛缓解为轻度疼痛，6例由中度疼痛缓 解为轻度疼痛，1例由重度疼痛缓解为中度疼痛，术前VAS评分为8.6 (5~10)分，术后ld的 VAS评分为3.7(2~6)分、术后3 d为3.2(1~5)分、 术后1个月为2.4(1~3)分、术后3个月为2.1(1～3)分，无严重手术并发症。术后33例接受化疗，随访3~ 76个月，有l例于术后3个月内死于化疗并发症；5例1年内死于肿瘤并发症，包括1例未化疗病例；6例术后不足1年，仍在随访中。 1年生存率为65.7%(23/35)．末次随访中位生存 时间29个月。椎体成形术后，患者没有出现脊髓 压迫需行开放手术者，但有5例因其他椎体出现病理骨折而再次行椎体成形术，其中有2例因其 他椎体骨折行第三次骨水泥成形术。 讨 论 多发性骨髓瘤是主要累及骨骼系统的浆细胞 性肿瘤，临床表现为不同程度的骨痛、易导致病 理骨折，严重的可侵犯椎管导致不全性或完全性 截瘫。引起疼痛的原因包括肿瘤刺激骨内神经末 梢，微小骨折或压缩骨折，椎体病理骨折后不稳 定引起的疼痛，肿瘤压迫脊髓或神经根导致疼痛。 药物治疗可使部分骨痛症状缓解，包括化疗药物，新型抗肿瘤药以及降钙素和双膦酸盐等抑制骨吸 收药物，但药物往往对疼痛起效较慢。放疗是缓 解疼痛的有效方法，但起效也较慢，而且骨折引 起的疼痛通常不能通过放疗缓解二当发生椎体骨 折时，通常疼痛剧烈，严重影响患者自主活动及生活质量。对于无脊髓压迫的椎体病理性骨折，以往通常采用卧床和对症止痛治疗，对患者生活 质量影响较大。椎体成形术的止痛作用机制包括 迅速稳定病理骨折的椎体，骨水泥聚合时发热损毁了感觉神经末梢，从而增加了骨强度，缓解了 疼痛，避免了进一步压缩，有效降低了椎体向后 压迫硬膜导致截瘫的风险。 随着椎体成形术的普及，椎体外病变的骨永 泥成形术也逐渐得到开展‘列：骶骨是骨髓瘤常见的累及部位，但由于骶骨体积大，病变可能累及椎 体和侧翼，并有骶神经的干扰，其疗效可能受到 影响，但该研究中患者疼痛均得到明显缓解，与文献报道一致。胸骨和髂骨是骨髓瘤常见的侵犯部位，常伴有剧烈疼痛，胸骨和髂翼虽然是非 负重部位，放疗可以起到缓解疼痛的效果，但起 效慢，疗程长，副作用大，该研究中患者接受经皮微创骨水泥成形术后均可迅速缓解疼痛，并不影响其他治疗的进行，是值得的选择，对于 非负重部位的病变骨水泥成形术开展的还不多，其手术价值还有待于更多研究进行评价。 多发性骨髓瘤手术适应证包括急性椎体病理 性骨折，严重骨质破坏伴疼痛。椎体压缩性骨折 是椎体成形术佳适应证，椎体成形术的效果显著，可以通过MRI T2压脂像了解有无水肿确定 是否为新鲜骨折或骨折不愈合，检查有无病理骨折有助于确定责任病灶。当多节段病变没有明显 新鲜骨折时，需根据疼痛的部位确定可能的责任病灶，如果责任病灶不明确，可能影响术后效果。 该研究中有1例多发性椎体病变，行选择性多个 椎体成形术后，术后从重度疼痛缓解为中度疼痛，在应用止痛药和抗肿瘤药物治疗后，疼痛才逐渐缓解到轻度疼痛，术后疼痛缓解不佳可能与其他 未处理病灶有关。要结合患者症状确定疼痛的责 任病灶，尽可能处理有问题的椎体，大程度解决疼痛，预防压缩性骨折。骨髓瘤骨病患者由于 骨质疏松严重，注射骨水泥时阻力较小，多数可 以短时间完成注射操作，同一套器械可以连续做多节段灌注，节省了手术费用，但骨髓瘤骨病变 处的血液供应往往较丰富，患者对穿刺和注射骨水泥时的压力变化往往比较敏感，可能因为不能 耐受注入骨水泥时的疼痛而影响注入量，联合静脉镇痛药或麻醉药可以增加患者耐受能力。
         有研 究认为骨水泥注入量和疗效没有明确关系，不认 为更多的用量能获得更好的效果，但由于疼痛不 能耐受或出现渗漏而停止注射导致注入量过少， 可能是疗效不佳的原因。 椎体成形术的禁忌证是肿瘤侵犯椎管压迫硬 膜囊和脊髓，病理骨折后椎体骨块突入椎管压迫 脊髓，患有急性感染和严重凝血功能障碍。椎体 后壁不完整通常认为是椎体成形术的禁忌证，但是对于没有明显神经症状的患者，可考虑在严密 监视T通过后突椎体成形术增加椎体高度，避免椎体后缘进一步向后突出，特别对一般情况差不 能耐受开放手术的患者仍然是可考虑的选择。该研究中有2例患者存在椎体后壁向椎管内突出，但没有脊髓或马尾神经压迫症状，在术中严密监 测骨水泥弥散情况，避免加重病变向后挤压，仍 然顺利完成椎体成形术，局部疼痛得到明显缓解，在随访中未发展为脊髓压迫症，因此椎体后缘向 椎管突出存在并不是椎体成形术的禁忌。当出现脊髓压迫症时，则禁止行椎体成形术，以往通常采用放疗的方法，大量研究证明手术减压结 合术后放疗对于改善脊髓压迫症具有明显的优势，可促使患者尽快恢复。 经皮骨水泥成形术起效迅速，常能获得较长时间的局部镇痛效果。该研究中，病例术后ld疼痛明显缓解，术后3d时缓解情况进一步提高，术后1个月和3个月时仍能保持稳定。23例在骨 髓瘤药物治疗过程中或治疗后发生脊椎骨折或严 重骨痛，说明药物治疗并不能完全控制骨髓瘤骨 病的进展。有3例是骨髓瘤缓解期发生病理骨折， 是由于骨质疏松造成的，通过术中活检得到证实， 卞后需积极应用降钙素和双膦酸盐治疗骨质疏松。 该研究中有5例行第2次椎体成形术，2例行第37t椎体成形术，提示化疗和双膦酸盐并不琵完全阻 上哥髓瘤骨病的并发症，特别是病理骨折的发生。 经皮骨水泥成形术创伤小，手术并发症发生 率低。常见的并发症为骨水泥渗漏，骨髓瘤病 灶往往血供丰富，更容易出现静脉的骨水泥渗漏。 该研究中虽然有部分病例发生椎旁静脉或间盘、 椎体前缘的渗漏，但均是无症状性的，术中发现 骨水泥渗漏后，应立刻停止注射，改变穿刺针位 置，通过延迟和减慢注射速度，可避免出现肺栓塞等严重并发症。该研究未出现进入椎管造成脊 髓压迫或进入静脉系统导致肺栓塞等严重并发症。 多发性骨髓瘤患者由于骨髓受累，造血功能降低， 白细胞减少，抗感染能力降低，在围手术期间易 发生感染。但由于经皮微创骨水泥成形术创伤小，术后即可改善活动状况，尽管该研究中多数患者 没有应用预防性抗生素，亦无感染病例发生。 肿瘤射频治疗与骨水泥成形术联合应用，可 增强骨转移瘤的局部控制效果，但有研究表明对 于骨髓瘤患者，射频治疗增加了费用，但没有明确增加中期镇痛获益，对于全身药物治疗控制不佳的骨髓瘤骨病病灶，在骨水泥成形术的基础上 结合放疗有助于局部肿瘤控制。 
         参考文献 
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         (收稿日期：2015-01-18)
（本文编辑：魏泽峰）