胃癌术后并发乳糜腹水的诊治体会（附4例报告）

【关键词】  胃癌

    胃癌术后并发乳糜腹水是一少见的并发症。2005年，Yol等 ［1］ 报道，34例胃癌行D3术，3例术中发现乳糜漏，1例术后发现乳糜腹水。本研究回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院2003年1月～2006年12月诊治的4例胃癌术后并发乳糜腹水的临床资料，现结合文献报告如下。

    1临床资料

    例1，男性，61岁，术前诊断:胃窦癌、幽门不全梗阻。术中见胃窦部有7cm×6cm×4cm肿块，质硬、已浸润浆膜层;行远端胃次全切除、毕Ⅱ式吻合、D2+术。术后腹腔引流管内有淡血性及淡黄色液体引出，术后第11天拔除腹腔引流管后有乳糜样腹水渗出，重新置入14号导尿管见500ml乳糜样腹水引出，查腹水乳糜试验阳性，诊断为:术后乳糜腹水。B超示:腹腔少量积液。予禁食，TPN治疗。术后第18天诉腹胀，腹围增大，体重增加;查B超示:腹腔中等量积液，调整腹腔引流管引出1000ml乳糜样腹水;予加强营养治疗，并应用善得定0.1mg皮下注射，每8h一次。至术后第25天，患者仍诉腹胀，B超示:腹腔中大量积液，予手术治疗。术中见肝总动脉与脾动脉交界处胰腺后缘，有乳白色液体流出，予缝扎及引流。术后第1天即未见乳白色液体引出，术后第2天查腹水乳糜试验阴性，B超示:腹腔少量积液;术后第7天病情稳定拔管出院。

    例2，男性，70岁，术前诊断:胃角癌。术中见胃角有7cm×5cm×4cm肿块、质硬、已侵犯浆膜层并浸润小网膜和横结肠系膜，肝十二指肠韧带、肝总动脉旁有肿大淋巴结。行远端胃次全切除、毕Ⅱ式吻合、D2+术。术后腹腔引流管每天有200～300ml淡黄色 液体引出，术后第5天进食后引出1220ml淡黄色腹水，术后第6天引出800ml乳糜样腹水，查腹水乳糜试验阳性，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，相应营养支持治疗。至术后第9天引流量为700ml，因经济原因带管出院，出院后约80d愈合。

    例3，男性，71岁，术前诊断:胃角癌。术中见胃角小弯侧有4cm×3cm×3cm肿块、已侵犯浆膜层，大小网膜可扪及肿大淋巴结，行远端胃次全切除、毕Ⅱ式吻合、D2+术。术后腹腔引流管每天引出约200ml淡黄色液体，术后第6天进瑞能后引出乳糜样腹水，量增多至300ml，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，加强支持治疗。术后第17天引流量减至80ml，带管出院，出院后11d愈合。

    例4，男性，56岁，术前诊断:胃体癌、Ⅱ型糖尿病。行全胃切除、食道空肠Roux-en-Y吻合，D2+术。术后第7天进食后腹腔引流管引出200ml乳糜样腹水，查腹水淀粉酶32U/L，乳糜试验阳性，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，术后第10天引流量为150ml，并带管出院，出院后17d治愈。

    2讨论

    胃癌术后并发乳糜腹水临床表现为无痛性腹胀，体重增加，没有典型腹膜炎体征。腹水在术后早期多呈淡红色血性或淡黄色浆液性，进食后呈乳白色，且进食后腹水量增多。OrringerMB等 ［2］ 采用喂乳油的方法，使引流液颜色发生改变，从血浆样色变为乳白色，可以不依靠实验室检查作出早期诊断。

    胃癌术后并发乳糜腹水原因有多方面。腹膜后间隙为淋巴组织丰富密集的部位，也正是胃癌手术需要清除淋巴结的重点区域，如腹腔干周围，肠系膜上动、静脉周围和腹主动脉周围。胃癌术清扫淋巴结过程中若损伤引流肠干的主要淋巴管甚至乳糜池、胸导管，即可发生乳糜漏。腹部的淋巴管系统变异较大，典型的乳糜池位置在腹主动脉的右侧，、二腰椎前方，由左、右腰干与肠干汇合成。但这种典型解剖结构仅见于约50%的病例。McVay  ［3］ 曾描述16种有特征性的乳糜池和淋巴丛解剖变异。解剖的变异易造成术中损伤。随着无瘤术观念的增强，电刀广泛应用，规范化胃癌术的提倡，进展期胃癌清扫范围的扩大如腹主动脉周围淋巴结清扫病例增多，术后乳糜腹水并发症也逐渐增多。

    Yol等 ［1］ 报道术后乳糜腹水大部分病例可通过1～2周的保守治疗（充分的引流加静脉营养）可以治愈，很少需要外科手术或其他治疗手段。根据每天淋巴液漏出量有助于指导治疗方法的选择，文献主张对漏出量少于500ml/d的病例，常不必特殊处理，继续持续引流;当漏出量大于500ml/d时，应禁食，采用TPN治疗;对于漏出量在1500ml/d以上者或应用TPN基础上、引流量仍持续较高水平（1000ml/d）1周以上，即应采取手术治疗。手术以缝扎处理淋巴漏口部位为。禁食和肠外营养是保守治疗的主要措施。禁食状态时淋巴流量为0.93ml/min，而餐后则为225ml/min;从而大大减少淋巴液产生和丢失，促进漏口的愈合。肠外营养通过静脉途径提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营养状态，为组织修复和漏口愈合提供必要的基础条件。同时，肠外营养还可抑制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，保证胃肠道的休息，进一步促进漏口愈合 ［4］ 。另外，全竹富等 ［5］ 认为腹部术后乳糜腹水如果肠外营养治疗时间2周以 上仍没有改善则考虑手术治疗。

    预防胃癌术后乳糜腹水的发生非常重要。应熟悉腹膜后淋巴系统的分布及引流规律。清扫淋巴结时应仔细观察是否有乳白色液体流出，对分离、切断组织逐一结扎。术毕可采用纤维蛋白胶涂于清扫区域。术毕置腹腔引流管自网膜孔至左肝下缘，并保持引流管的通畅，这点尤其重要，本组3例均因引流管引流通畅而保守治疗成功。

【参考文献】
  1YolS，BostansiEB，OzogulY，etal.ArarecomplicationofD3dissection for gastriccarcinoma:chyloperitoneum［J］.GastricCancer，2005，8（1）:35-38.

2OrringerMB，BluettM，DeebGM，etal.Aggressivetreatmentofchylothoraxcomplicatingtranshiatalesophagectomywithoutthora- cotomy［J］.Surgery，1998，104（4）:720.

3McVayCB.Thoraciccavityanditscontents.In:AnsonBJ，Mc-VayCB.Surgicalanatomy［M］.Philadephia:WBSaunders，1984.460-463.

4AblanCJ，LittooyFN，FreearkRJ.Postoperativechylousascites:diagnosisandtreatment.Aseriesreportandliteraturereview［J］.ArchSurg，1990，125（2）:270-273.

5全竹富，鲍扬，倪小东，等.肠外营养支持在腹部手术后乳糜腹水治疗中的应用［J］.肠外与肠内营养，2000，7（3）:128-130.

作者：黄孝王　蔡秀军　

作者单位：310058浙江杭州，浙江大学医学院